Pacjent lat 65 mieszka wraz z żoną w domu jednorodzinnym na wsi. Wraz z nimi w tym domu mieszka dorosła córka. Syn, z którym pacjent utrzymuje bliskie kontakty mieszka w oddalonej o kilkanaście kilometrów miejscowości. Żona pracuje na pół etatu w szkole jako sprzątaczka. Z zawodu jest stolarzem, od kilku lat jest na emeryturze. Wolny czas pożytkuje na pracę w domu oraz ogrodzie. Nie lubi bezczynności. Często spotyka się z rodziną i znajomymi, ale najchętniej spędza czas w domu ze swoją żoną. Sytuacja materialna rodziny jest dobra. Nie mają większych problemów finansowych.
DIAGNOZA ZDROWOTNA
Kilka lat temu pan Roman miał wypadek samochodowy, podczas którego doznał urazu klatki piersiowej. W konsekwencji stłuczenia serca wystąpiło u niego nadciśnienie i niewydolność serca. Kilkumiesięczne leczenie doprowadziło do normalizacji ciśnienia tętniczego i ustąpienia objawów niewydolności serca. Obecnie 2 razy w roku zgłasza się do kardiologa na badanie kontrolne.
Od kilku miesięcy pacjent źle się czuł. Nie miał apetytu, schudł ponad 10 kg. Osłabienie ,utrzymujący się ból brzucha i stany podgorączkowe skłoniły go do wizyty u lekarza POZ, który skierował go do szpitala. Po diagnostyce na oddziale wewnętrznym trafił na chirurgię ,gdzie rozpoznano guz jelita grubego. Z powodu zagrażającej niedrożności operowany w trybie pilnym.
Obecnie jest w dziesiątej dobie pooperacyjnej częściowego wycięcia jelita wraz z wyłonieniem stomii.. Jest osłabiony, ale może już poruszać się w łóżku i wstawać. Ból rany pooperacyjnej ogranicza jego samoobsługę.
DIAGNOZA EPIDEMOLOGICZNA
Brak danych dotyczących chorób rodziców pacjenta.
DIAGNOZA PSYCHO-PEDAGOGICZNA
Pacjent w dobrym, logicznym kontakcie .Do tej pory poważnie nie chorował. Obecny stan i związane z nim ograniczenia podziałał na niego bardzo przygnębiająco. Musiał spędzić w szpitalu święta Bożego Narodzenia co dodatkowo pogorszyło jego stan psychiczny.
O możliwości wyłonienia stomii dowiedział się tuż przed operacją .Nie miał czasu na uzyskanie bliższych informacji, a po operacji był zbyt słaby, by czynnie uczestniczyć w pielęgnacji stomii i zmianie worków. Dodatkowo wydaje się , że wstydzi się swojej choroby. Niechętnie rozmawia o niej, nawet ze swoją rodziną. Za kilka dni pan Roman ma opuścić oddział.
Nie zna istoty swojego schorzenia i nie wie o ograniczeniach jakie czekają go po wyjściu ze szpitala. Chce jak najszybciej opuścić oddział i powrócić do sprawności jaką miał przed wystąpieniem objawów choroby.
Problemy chorego
1. Pacjent nie zna istoty choroby i wpływu wyłonienia sztucznego odbytu na funkcjonowanie przewodu pokarmowego.
2. Nie potrafi pielęgnować skóry wokół stomii.
3. Nie umie sam zmieniać worków kolostomijnych.
4. Pacjent nie zna ograniczeń dietetycznych koniecznych w pierwszym okresie po wypisaniu ze szpitala.
5. Mimo wsparcia rodziny pacjent nie wierzy w szybki powrót do sprawności fizycznej i zdrowia.
6.Pacjent nie zna ograniczeń oraz problemów mogących pojawić się w dalszym życiu.
7. Przygnębienie spowodowane brakiem akceptacji choroby ,zmianą wyglądu i koniecznością noszenia worków .
II ETAP PLANOWANIE DZIAŁAŃ EDUKACYJNYCH
Głównym celem jest przygotowanie pacjenta do samoopieki po wyłonieniu stomii ,obejmujące doskonalenie umiejętności w jej pielęgnacji i rozwiązywania podstawowych problemów oraz umocnieniu motywacji do realizacji celów kształcenia w warunkach domowych.
Cele szczegółowe
wiadomości
1. Omówi anatomię i działanie jelit.
2. Scharakteryzuje pojęcie stomii oraz jej rodzaje i przyczyny wyłonienia.
3. Scharakteryzuje zasady działania sprzętu stomijnego różnych firm.
4. Wymieni zasady żywienia dietetycznego.
5. Omówi najczęstsze dolegliwości oraz metody radzenia sobie z nimi.
umiejętności
1. Odpowiednio przygotuje płytkę i worek przed ich założeniem.
2. Samodzielnie wykona zmianę worka stomijnego wraz z pielegnacją skóry wokół niego
3. Wykona irygację.
postawy
1. Wykaże wzrost samooceny i wiarę we własne siły
2. Zaakceptuje swój wygląd po operacji i ograniczenia związane z trybem życia.
Spotkania z pacjentem odbędą się w sali szpitalnej oddziału chirurgicznego, na świetlicy oraz w łazience. Czas spotkań dostosowany do pobytu chorego .
Plan edukacji przewiduje 3 spotkania. Jedno spotkanie trwa 30 – 50 min.
Tematyka spotkań:
1.Budowa i funkcjonowanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
2.Pojęcie stomii i wskazania do jej wyłonienia.
3.Rodzaje i specyfika sprzętu stomijnego i środków do pielęgnacji skóry.
4.Instrukcja zakładania sprzętu stomijnego.
5.Pielęgnacja skóry wokół stomii.
6.Dieta- ogólne zalecenia dla osób ze stomią.
7.Irygacja- wskazania i sposób wykonania.
8.Najczęstsze problemy związane z pracą jelita:
*biegunka
*gazy
*zaparcia
Metody dydaktyczne: Pogadanka
Analiza przypadków
Dyskusja dydaktyczna
Pokaz
Ćwiczenia, zajęcia praktyczne
Instruktaż
Opis techniczny
Algorytm postępowania przy zmianie worka
Zasady dydaktyczne: Poglądowości
Przystępności
Systematyczności
Świadomości i aktywnego uczestnictwa
Łączenia teorii z praktyką
Indywidualizacji
Trwałości wiedzy
Środki dydaktyczne: artykuły prasowe
broszury, ulotki
sprzęt stomijny: worki ,płytki ,
miarka stomijna, nożyczki,
środki do pielęgnacji skóry: zmywacz,
środek ochronny, pasta stomijna,
zestaw do irygacji: rękaw i końcówka, pojemnik na
wodę
filtr węglowy
Zdobyte wiadomości i umiejętności będę kontrolować w formie : - ustnej tzn. Proste i złożone pytania oraz pytania problemowe.
- praktycznej tam, gdzie chcemy nauczyć pacjenta konkretnej czynności.
Kontrolę przeprowadzę na wstępie, kontrola wstępna, aby zorientować się o wiadomościach posiadanych przez edukowanego.
Kontrola bieżąca w trakcie edukacji pozwoli na orientację, w jaki sposób pacjent przyswaja przekazywane informacje.
Kontrola końcowa będzie podsumowaniem edukacji. Dostarczy wiadomości o wiedzy i umiejętnościach nabytych w trakcie szkolenia ale także dla mnie będzie cenną informacją umożliwiającą kontynuację i poprawienie efektywności programu edukacyjnego.
Myślę ,że zasadne byłoby także przeprowadzenie kontroli dystansowej. W tym wypadku konieczne byłoby spotkanie się pacjentem w poradni stomijnej np. przy kontrolnej wizycie u Chirurga. Wiadomości zdobyte podczas takiej kontroli będą informacją czy przekazane przez nas wiadomości są użyteczne w życiu codziennym, a umiejętności doskonalone.
III ETAP POZYSKIWANIE ŚRODKÓW DO REALIZACJI
Edukację pacjenta będzie przeprowadzać pielęgniarka pracująca w poradni stomijnej. Do grupy edukującej można włączyć pielęgniarki pracujące na oddziale chirurgicznym, które przy zabiegach pielęgnacyjnych będą przekazywać kolejne informacje na temat pielęgnacji stomii i na bieżąco odpowiadać na zadawane pytania.
Z uwagi na to, że pacjenta wyraźnie krępuje obecność innych osób przy zabiegach pielęgnacyjnych dbamy, aby w czasie szkolenia pacjent na sali był sam, szczególnie przy ćwiczeniach ze zmianą i zakładaniem worków. Można do tego wykorzystać świetlicę szpitalną lub pokój zabiegowy.
Edukację przeprowadzamy wg. opracowanych konspektów. Pozwoli to na uporządkowane przekazanie wiedzy i zapobiegnie pominięciu jakiegoś tematu. Zaczynamy od wiadomości łatwych, ogólnie znanych przechodząc do coraz trudniejszych i bardziej skomplikowanych czynności.
Do szkolenia będą potrzebne nam sprzęt stomijny i środki do pielegnacji skóry. Sprzęt ten nieodpłatnie dostarczą w ramach reklamy firmy: coloplast i convatec. Firmy te wydają także bardzo przejrzyste broszury, które również wykorzystamy podczas edukacji ,pamiętając, aby dostosować prezentacje i materiały drukowane do poziomu wiedzy i znajomości terminologii medycznej pacjenta.
Wykorzystamy także własny opracowany algorytm postępowania przy zmianie worków stomijnych. Myślę , ze będzie to duża pomoc dla pacjenta także po opuszczeniu szpitala.
Wcześniejsza organizacja miejsca oraz czasu jaki musimy poświęcić pacjentowi pozwoli na optymalne wykorzystanie przygotowanych metod i środków dydaktycznych.
Do tematu diety dołączamy także wykaz dozwolonych i zabronionych produktów w żywieniu osób w pierwszym okresie po założeniu stomii.
Edukacja praktycznie nie będzie wymagała nakładów finansowych ,a tylko właściwej organizacji czasu, także osób edukowanych tzn. żony pacjenta
IV ETAP REALIZACJA WEDŁUG PLANU
KONSPEKT SPOTKANIA EDUKACYJNEGO NR.1
Prowadzący :Pielęgniarka KP.
Uczestnik: Pan Roman
Miejsce: Sala chorych lub świetlica
Termin: Wtorek godz.13.00 czas 20 min.
Temat: Budowa i funkcjonowanie przewodu pokarmowego
Pojecie stomii i wskazania do jej wyłonienia
Warunki wstępne: Pacjent nie posiada wiedzy na temat układu pokarmowego i istoty zabiegu operacyjnego ,który mu wykonano.
Cel spotkania : Przekazanie podstawowych wiadomości na temat funkcjonowania przewodu pokarmowego oraz scharakteryzowanie pojęcia stomii. Dostarczenie informacji o sposobach adaptacji dotyczących życia codziennego.
Cele szczegółowe:
1.Wymieni kolejne odcinki przewodu pokarmowego
2.Omówi działanie jelit.
3.Scharakteryzuje pojęcie stomii oraz wskaże jej rodzaje.
4.Wymieni przyczyny jej wyłonienia.
5.Wykaże wzrost akceptacji zmiany sprawności i ograniczeń
związanych z faktem wyłonienia stomii.
Treść spotkania edukacyjnego
Powitanie
W trakcie dzisiejszej wizyty opowiem panu trochę o układzie pokarmowym oraz o zabiegu operacyjnym ,który u pana wykonano.
Przewód pokarmowy człowieka rozpoczyna się w jamie ustnej poprzez gardło , przełyk, żołądek, dwunastnicę, jelito cienkie, jelito grube i odbytnicę koń czy się odbytem.
Dolny odcinek układu pokarmowego ,który nas teraz interesuje to ten od jelita cienkiego przez jelito grube do odbytnicy i odbytu.
Jelito to najdłuższa część przewodu pokarmowego. Razem oba jelita mają ok.7 metrów długości .
W jelicie cienkim zachodzi trawienie węglowodanów, białek, i tłuszczów oraz wchłanianie składników odżywczych do krwioobiegu. To bardzo ważne bo w ten sposób wykorzystujemy składniki zawarte w pożywieniu.
Poprzez ruchy robaczkowe treść pokarmowa zostaje przepchnięta do jelita grubego. Tutaj następuje wchłanianie wody i elektrolitów z treści przemieszczającej się do odbytnicy. Następnie przez odbyt nie strawione resztki zostają usunięte na zewnątrz przez odbyt.
Jeśli światło jelita zostanie zatkane np. Przez guz jak było w pana przypadku, dochodzi do niedrożności przewodu pokarmowego. Jest to zagrażające życiu powikłanie wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Wycina się wtedy chorą część jelita a zdrowy „kawałek” łączy z powierzchnią ciała. To właśnie jest stomia, która ma pan na brzuchu. Spełnia ona funkcje odbytu czyli usuwa na zewnątrz resztki pokarmu. Inaczej nazywa się ją sztucznym odbytem lub z łacińskiego anusem.
Jeżeli sztuczny odbyt zlokalizowany jest w obrębie jelita cienkiego mówimy o Ileostomii. Kolostomia, która panu wyłoniono łączy światło jelita grubego ze skórą. Istnieje jeszcze tzw. Ureostomia. Jest to połączenie moczowodów ze skórą gdy konieczne jest usunięcie chorego pęcherza moczowego. Wtedy w tych woreczkach na brzuchu zbiera się mocz.
Główna przyczyną wyłonienia stomii jest niedrożność mechaniczna, to co mówiłam, jelito jest zatkane np. przez guz. Są także inne przyczyny, kiedy konieczne jest wykonanie przetoki jelitowej. Do nich zaliczają się nowotwory odbytnicy, ale także urazy jelita grubego oraz niektóre choroby zapalne jelit.
Taką przetokę wykonuje się niekiedy na stałe, wtedy gdy z różnych powodów nie można odtworzyć ciągłości przewodu pokarmowego. Niekiedy stomię wyłania się na jakiś określony czas, aby odciążyć pracę chorej części jelita. Potem przywraca się naturalną funkcję odbytu, a przetokę na brzuchu zamyka.
Jestem przekonana, że najbardziej zależy panu na tym, aby jak najszybciej wrócić do normalnego życia i aby ten woreczek na brzuchu w jak najmniejszym stopniu to życie ograniczał.
Stomia nie powinna mieć żadnego negatywnego wpływu na pana życie rodzinne. Po okresie rekonwalescencji może pan powrócić do normalnej pracy i hobby, byleby nie była ona ciężka fizycznie i zmuszała do ciągłego pochylania się. Ruch jest jak najbardziej wskazany. Polecam spacery i wycieczki . Ogólne zadowolenie z życia, które one dają wpływa bardzo dobrze na proces leczenia i rehabilitacji .Właściwie dobrany sprzęt i noszenie trochę luźniejszych ubrań sprawi, że będzie pan mógł prowadzić normalną aktywność fizyczną a fakt posiadania woreczka stomijnego nie będzie uciążliwy i znany tylko panu.
Pytania kontrolne:
1.Z czego składa się przewód pokarmowy człowieka
2. Co to jest stomia. Jakie są rodzaje stomii.
plakat budowy układu pokarmowego
Literatura dla uczestników Poradnik dla osób ze stomią firmy Coloplast
Lepsza jakość życia Convatec
Literatura dla edukatora zdrowia
Chirurgia dla pielęgniarek A. Dziak
Choroby wewnętrzne Pędich
KONSPEKT SPOTKANIA EDUKACYJNEGO NR 2
Prowadzący: pielęgniarka K.P.
Uczestnik spotkania : Pan Roman
Miejsce : sala chorych , łazienka.
Termin : Środa godz.13.00 czas 40 min.
Temat: Rodzaje i specyfika sprzętu stomijnego , oraz środków do pielęgnacji
skóry
Instrukcja zakładania sprzętu stomijnego
Pielęgnacja skóry wokół stomii.
Warunki wstępne: Pacjent do tej pory nie uczestniczył w zabiegach
pielęgnacyjnych dotyczących stomii i nie umie obchodzić się
ze sprzętem stomijnym
Cel spotkania : Dostarczenie informacji na temat rodzaju sprzętu stomijnego oraz przygotowanie pacjenta do samoopieki
1. Wymieni rodzaje sprzetu stomijnego
2. Scharakteryzuje zasady działania systemów jedno i dwuczęsciowych
3. Prawidłowo dobierze kolejność użycia środków do pielęgnacji skóry
4. Wykona zmianę worka stomijnego
5. Samodzielnie dobierze i przygotuje odpowiednią płytkę i worek do założenia na przetokę
6.Będzie pewnie operował przyrządami i sprzętem stomijnym.
7.Wykaże wzrost samooceny i wiary we własne siły.
8.Wskaże czynności, które sprawiają mu najwięcej trudności.
Treść spotkania edukacyjnego.
Powitanie.
Dzisiaj zajmiemy się pielęgnacją skóry wokół stomii i przejdziemy do
czynności, które musi pan opanować, aby w domu samodzielnie radzić sobie ze zmianą woreczków.
Sposób wymiany sprzętu stomijnego różni się w zależności od rodzaju sprzętu
jaki pan będzie używać. Pokażę panu systemy dwóch firm, aby mógł pan się zapoznać z zasadami ich działania.
Zasadniczo do wyboru ma pan :
Worki stomijne mogą być odpuszczalne ,tzn. takie, które po wypełnieniu można opróżniać bez odklejania od skóry. Do dyspozycji są worki przeźroczyste lub w kolorze beżowym, plastikowe lub podklejone flizeliną ,która zapobiega szeleszczeniu pod ubraniem.
Niezależnie jakiego sprzętu będzie pan używał sprawą bardzo ważną jest prawidłowa pielęgnacja skóry wokół stomii. Skóra w tym miejscu narażona jest na kontakt z treścią jelitową. Pod wpływem znajdujących się w niej kwasów i enzymów trawiennych może stać się podrażniona i bolesna. Dlatego bardzo ważne jest utrzymanie skóry wokół stomii w nienagannej czystości.
Zmianę sprzętu zaczynamy od mycia rąk.
Odklejamy poprzedni woreczek. Przy zdejmowaniu go należy skórę od góry jedną ręką przytrzymać, a drugą delikatnie pociągać za przylepiec. Brudny woreczek wkładamy do foliowej torebki i wyrzucamy do kosza. Nie wolno wyrzucać woreczków do toalety.
Przy każdej zmianie woreczka czy płytki należy dokładnie umyć skórę wodą z mydłem. Do tego celu używamy miękkiej gąbki lub gazy. Najlepiej to zrobić przy użyciu prysznica. Błona śluzowa jelita nie jest unerwiona. Dotykanie jej jest niebolesne.
Do oczyszczenia skóry można stosować specjalne środki do pielęgnacji skóry tj. zmywacz do skóry i krem przeciwodparzenowy, co sprawi, że skóra w początkowej fazie istnienia stomii szybciej się przystosuje do ciągłego odklejania i przyklejania przylepca.
Teraz delikatnie osuszy pan skórę wokół stomii. Najlepiej robić to przy pomocy miękkiego ręcznika lub gazy. Dokładne osuszenie skóry pozwoli na dokładne przyczepienie przylepca i zapobiegnie jego odklejeniu.
Kolejna czynność to dokładne wycięcie odpowiedniego otworu w przylepcu woreczka lub płytce. Średnica stomii się zmienia ,dlatego musi pan codziennie mierzyć ją przy pomocy miarki i według tego wycinać otwór.
Na przylepcu znajdują się linie z zaznaczoną wartością średnicy. Zaokrąglone nożyczki ułatwia zadanie.
Jeżeli wokół przetoki widzimy nierówności i zagłębienia musimy wypełnić je specjalną pastą uszczelniającą. Formujemy wianuszek z pasty wokół stomii- dość duży i wilgotnym palcem wygładzamy powierzchnię.
Na tak przygotowaną skórę możemy przylepić przylepiec woreczka pamiętając aby zaczynając od dołu dokładnie przycisnąć do skóry. Użyjemy jednoczęściowy system z workiem odpuszczalnym. Przytrzymujemy chwilę ,aby przylepiec uzyskał szczelne połączenie ze skórą.
W sprzęcie dwuczęściowym na stałe zakłada się tylko płytkę.
Pokażę panu kilka.
Do tej płytki na skórze przyczepia się woreczek, który po napełnieniu odpinamy i wyrzucamy. Przed założeniem nowego worka starannie oczyszczamy płytkę postępując jak przed założeniem systemu jednoczęściowego tzn. myjemy ciepłą wodą i osuszamy pamiętając o dokładnym oczyszczeniu rowków płytki.
Teraz poćwiczy pan sobie zakładanie worków na płytkę tak na sucho ,a jutro przy okazji irygacji założy ją pan na skórę i przymocuje woreczek.
Dokładnie przylepiona płytka utrzymuje się na skórze kilka dni ,chroni przed odparzeniem i podrażnieniem. Przy zdejmowaniu płytki postępujemy tak jak przy zdejmowaniu jednoczęściowego woreczka. Przytrzymujemy skórę od góry i delikatnie odklejamy pociągając w dół
W obu systemach funkcjonują woreczki tzw. odpuszczalne ,które nie trzeba za każdym razem zdejmować, a tylko opróżniać jego zawartość. To właśnie taki jaki ma pan założony obecnie. Musi pan pamiętać, aby przed przyklejeniem na skórę zabezpieczyć otwarty koniec worka zapinką.
Aby zamknąć worek należy przykleić zapinkę na otwartym końcu worka po tej samej stronie ,na której znajduje się przylepiec. Następnie zawinąć ściśle 3-5 razy w stronę przylepca. Teraz wywijamy końce zapinki w przeciwną stronę i mocno zaciskamy.
Przed opróżnianiem takiego worka trzeba unieść go ku górze. Odgiąć zapinkę i odwinąć koniec worka. Teraz opuszczamy koniec worka i opróżniamy jego zawartość. Ujście worka trzeba oczyścić i ponownie zawinąć dokładnie zapinkę. Na koniec myjemy ręce. Kąpiel w wannie lub pod prysznicem nie wpływa na przylepność zapinki.
1.Z czego składa się system dwuczęściowy.
2.Czym najlepiej myć stomię
3.Kiedy należy mierzyć stomię
...
teresawawa