http://www.mp.pl/poz/psychiatria/inne_zaburzenia/show.html?id=89553; 06.09.2013; Sidney Zisook, Katherine Shear; Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry, 2009; 8: 67–74; Tłumaczyła lek. Anna Łabędź ; Konsultował prof. dr hab. med. Józef GierowskiKatedra Psychiatrii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Skróty: CGT – terapia z powodu powikłanej żałoby, DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, ICG – inwentarz powikłanej żałoby, MD – duża depresja; Reprinted from World Psychiatry, 2009, Vol. 8, Sidney Zisook, Katherine Shea, „Grief and bereavement: what psychiatrists need to know”, pp. 67–74, Copyright © 2009 World Psychiatric Association, with permission from World Psychiatric Association.
Niestety problematyka związana z żałobą rzadko jest tematem pogłębionych dyskusji podejmowanych na większości uczelni medycznych, czy podczas szkolenia specjalizacyjnego w zakresie psychiatrii lub medycyny ogólnej. Dlatego, jeśli chodzi o rozumienie i radzenie sobie z tym uniwersalnym – czasem obezwładniającym – ludzkim doświadczeniem, mity i niedopowiedzenia zastępują wiedzę opartą na danych naukowych.
Kiedy Engel uczynił pytanie „Czy żałoba jest chorobą?” tytułem swojego, obecnie już klasycznego artykułu dotyczącego tego zagadnienia, przekonująco wskazywał, że żałoba ma liczne cechy charakterystyczne chorób somatycznych, jak znana etiologia (w tym przypadku śmierć ukochanej osoby), cierpienie, względnie przewidywalne objawy i przebieg oraz upośledzenie czynnościowe.1 Choć zazwyczaj dochodzi do wyzdrowienia, to nie zawsze jest ono pełne. U niektórych podatnych osób intensywny ból i cierpienie po utracie kogoś bliskiego mogą się stale utrzymywać (jako „powikłana żałoba”), a utrata może spowodować powikłania psychiatryczne, takie jak duża depresja (major depression – MD).
Praca Engela oraz wyniki kilku przeprowadzonych później badań empirycznych dotyczących fenomenologii i przebiegu żałoby, jej powikłań i leczenia z ich powodu, uzasadniły analizę tego zjawiska na potrzeby psychiatrów. Dotychczas większość informacji na temat żałoby i jej powikłań biomedycznych nie docierała do lekarzy. Autorzy niniejszego przeglądu postanowili pomóc w wypełnieniu tej luki.
Aby zrozumieć, w jaki sposób żałoba przybiera nieprawidłowy przebieg i zmienia się z typowej reakcji w stan upośledzający (funkcjonowanie pacjenta – przyp. tłum.), lekarz musi najpierw poznać cechy charakterystyczne „mieszczącej się w granicach normy, fizjologicznej” żałoby oraz umieć odróżnić ją od żałoby powikłanej i⁄lub związanej z żałobą MD. W tym przeglądzie rozpoczęto od omówienia „typowej” żałoby, a w kolejnych rozdziałach przedstawiono fenomenologię, diagnostykę różnicową, przebieg i leczenie osób dotkniętych „powikłaną” żałobą oraz związaną z nią MD. Ponieważ sami psychiatrzy nie są odporni na spustoszenie, jakie może spowodować żałoba, końcowe fragmenty poświęcono osobistym i emocjonalnym konsekwencjom jednej z najbardziej niepokojących sytuacji, stanowiących ryzyko zawodowe, na jakie narażeni są lekarze tej specjalności – samobójstwu pacjenta.
Niektórzy badacze podejmowali próby zdefiniowania kolejnych faz żałoby, takich jak początkowy okres odrętwienia prowadzący do depresji, a ostatecznie do reorganizacji i wyzdrowienia. Jednak większość współczesnych specjalistów zajmujących się omawianym zagadnieniem dostrzega zmienność i płynność doświadczeń związanych z tym zjawiskiem, które znacząco różni się pod względem intensywności i czasu trwania w różnych kręgach kulturowych i pomiędzy poszczególnymi osobami.2,3 Do dziś żadna z teorii faz żałoby nie tłumaczy, w jaki sposób ludzie radzą sobie z utratą, dlaczego doświadczają różnego stopnia i rodzaju cierpienia w różnych momentach oraz jak i kiedy dostosowują się do życia bez ukochanej osoby wraz z upływem czasu.
Pojęcia „utraty bliskiej osoby” (bereavement) i „żałoby” (grief) stosuje się w piśmiennictwie niekonsekwentnie w odniesieniu do utraty bliskiej osoby z powodu śmierci lub reakcji na taką utratę. Badacze sugerują, aby tego pierwszego terminu używać wówczas, gdy mowa o fakcie utraty, a pojęcia „żałoba” – do opisania emocjonalnych, poznawczych, czynnościowych i behawioralnych reakcji na śmierć. Drugie z omawianych pojęć stosuje się również szerzej w przypadku innych rodzajów utraty – można przeżywać żałobę (grieve) z powodu utraconej młodości, straconych szans czy sprawności. Czasami używa się określenia „opłakiwanie” (mourning) wymiennie z pojęciami utraty bliskiej osoby lub żałoby; zazwyczaj odnosi się ono bardziej swoiście do behawioralnych, zależnych od rytuałów społecznych i kulturowych przejawów żałoby, takich jak pogrzeby, odwiedziny czy inne zwyczaje. „Powikłana żałoba”, czasem określana mianem nierozwiązanej lub traumatycznej, funkcjonuje obecnie jako termin oznaczający zespół przedłużonej i nasilonej żałoby związany ze znaczącym pogorszeniem stanu zdrowia, funkcjonowania społecznego i zawodowego.
Czym jest „typowa” żałoba? Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Stan ten jest odmienny dla każdej osoby i każdego rodzaju utraty, co utrudnia jego ocenę i nazwanie, zwłaszcza w początkowym jego okresie. Jednak lekarz musi ocenić, czy proces żałoby przebiega prawidłowo, aby podjąć decyzję, czy interwencja będzie konieczna, czy też nie. Jeśli nie rozumie on spektrum objawów żałoby, stwarza ryzyko ingerencji w prawidłowo toczący się proces i potencjalnego zaburzenia jego przebiegu. Równocześnie wiedza na temat granic niepowikłanej, przystosowawczej żałoby może uchronić przed nierozpoznaniem postaci powikłanej i⁄lub depresji pojawiającej się w następstwie śmierci ukochanej osoby. Błędne rozpoznanie „typowej” żałoby, gdy w rzeczywistości jest to jej postać powikłana lub związaną z nią MD, niesie ryzyko przeoczenia lub nieskutecznego leczenia klinicznie istotnych problemów. Z pragmatycznych względów autorzy artykułu preferują pojęcie „niepowikłanej” zamiast „typowej” żałoby, gdyż łatwiej kategoryzować powikłania, takie jak zespół powikłanej żałoby lub depresja związana z utratą bliskiej osoby, niż próbować zakończyć trwającą nieustannie debatę o tym, co jest prawidłowym procesem, a co nie.
Jak długo trwa żałoba? Jej nasilenie i czas trwania są niezwykle zróżnicowane, nie tylko u tej samej osoby wraz z upływem czasu czy w przypadku rozmaitych utrat, ale także u różnych osób, zmagających się z pozornie podobnymi utratami. Determinują je różne czynniki, m.in. cechy osobowości danego człowieka, styl przywiązania, predyspozycje genetyczne i podatność osobnicza, wiek i stan zdrowia, duchowość i tożsamość kulturowa, sieć wsparcia i zasoby w tym zakresie, liczba doznanych strat, rodzaj relacji (np. współzależny vs. odległy, kochający vs. ambiwalentny), pokrewieństwo (dziecko vs. rodzic vs. małżonek vs. rodzeństwo vs. przyjaciel itp.), rodzaj utraty (nagła i niespodziewana vs. stopniowa i spodziewana, z przyczyny naturalnej vs. samobójstwo, wypadek lub zabójstwo).4 Z pewnością wiele z tych czynników również wpływa na skłonność do rozwoju powikłanej żałoby, MD i innych niepożądanych następstw. Istnieją jednak ogólne wytyczne, służące lekarzowi w ustaleniu przewidywanej fenomenologii, przebiegu oraz czasu trwania niepowikłanej żałoby.
Po pierwsze, żałoba nie jest stanem, ale raczej procesem. Po drugie, proces ten typowo przebiega „falami”, z oscylacją uwagi do bolesnej realności śmierci i od niej. Po trzecie, spektrum zakłóceń w sferze emocjonalnej, poznawczej, społecznej i behawioralnej jest szerokie, od ledwo dostrzegalnych zmian do głębokiego cierpienia i nasilonej dysfunkcji. Czasem lekarze błędnie traktują brak objawów zauważalnej żałoby i opłakiwania zmarłego jako patologię, sugerując, że może się to wiązać z podatnością na opóźnioną żałobę o dużym nasileniu lub na powikłania ogólnomedyczne. Niewiele jest jednak danych empirycznych potwierdzających to założenie, a liczne przesłanki mu przeczą.5,6 Na przeciwnym biegunie tego spektrum utrata bliskiej osoby może być jednym z najbardziej wstrząsających i bolesnych wydarzeń, jakich doświadcza człowiek. Wstrząs, cierpienie, utrata, gniew, poczucie winy, żal, lęk, strach, osamotnienie, nieszczęście, depresja, natrętne wyobrażenia, depersonalizacja oraz poczucie przytłoczenia to tylko nieliczne z doznawanych stanów, często opisywanych przez osoby przeżywające żałobę. Początkowo dojmujące odczucia cierpienia i rozpaczy mogą się wydawać wszechogarniające, lecz wkrótce przybierają postać fal lub wybuchów, pojawiających się najpierw bez przyczyny, a później prowokują je swoiste czynniki przypominające o zmarłym. Osoby zdrowe o prawidłowych zdolnościach adaptacyjnych prawdopodobnie nie doświadczają tak nasilonych wahań emocjonalnych i zwykle uważają intensywną, niekontrolowaną uczuciowość związaną z ostrą fazą żałoby za budzącą zakłopotanie, a nawet zawstydzającą lub niepokojącą. Jeśli reakcje te są zauważalne, osierocona osoba może próbować unikać wspomnień czy nadmiernie kontrolować bodźce, przyczyniając się do zaburzenia prawidłowych postępów żałoby.
Żałoba to jednak nie tylko ból. W procesie niepowikłanej żałoby bolesne przeżycia mieszają się z pozytywnymi uczuciami, takimi jak ulga, radość, spokój i szczęście, które pojawiają się po utracie kogoś bliskiego. Często te pozytywne uczucia wywołują negatywne emocje w postaci poczucia nielojalności lub winy. Co ważne, co najmniej jeden z badaczy wykazał, że jeśli pojawią się one w ciągu 6 miesięcy po śmierci bliskiego, są znakiem przystosowania się i wiążą się z dobrym rokowaniem długoterminowym.7
Po czwarte, dla większości osób żałoba nigdy nie kończy się całkowicie. Istnieją jednak 2 łatwo rozróżnialne jej formy.8 Pierwszą z nich jest ostra żałoba, pojawiająca się we wczesnym okresie po śmierci bliskiej osoby. Bywa bardzo bolesna i często charakteryzuje się zachowaniami i emocjami, które w codziennych sytuacjach uznano by za nietypowe. Należą do nich: nasilony smutek, płaczliwość, inne nietypowe dysforyczne emocje, zaabsorbowanie myślami i wspomnieniami o zmarłym, zaburzenia czynności neurowegetatywnych, trudności w skupieniu uwagi oraz względny brak zainteresowania kontaktami z innymi ludźmi i czynnościami dnia codziennego (o ile nie pełnią one roli w opłakiwaniu zmarłego). Tę formę żałoby należy odróżnić od formy późnej, tj. zintegrowanej lub utrwalonej żałoby, w przebiegu której łatwo przywołuje się wspomnienie zmarłej osoby, często z towarzyszącym smutkiem i tęsknotą. Podczas przejścia z żałoby ostrej w zintegrowaną, zwykle zaczynającą się w ciągu kilku pierwszych miesięcy po utracie, rany zaczynają się goić, a osierocona osoba odnajduje drogę powrotną do odczuwania radości życia. Realność śmierci i jej znaczenie zostają przyswojone, a osoba przeżywająca żałobę jest w stanie ponownie się zaangażować w przyjemne i satysfakcjonujące relacje i działania. Mimo faktu zintegrowania żałoby, osoby osierocone nie zapominają o utraconych bliskich, nie porzucają swego smutku ani nie przestają tęsknić za ukochanym zmarłym. Utrata staje się elementem pamięci autobiograficznej, a myśli i wspomnienia o zmarłym nie są już tak zajmujące i nie upośledzają funkcjonowania. W przeciwieństwie do ostrej postaci, żałoba zintegrowana nie absorbuje stale umysłu ani nie zaburza innych aktywności. Mogą jednak wystąpić okresy, gdy żałoba ponownie przybierze tę początkową formę. Może się to wydarzyć w trakcie znaczących wydarzeń, takich jak święta, urodziny, rocznice, kolejna utrata lub w szczególnie stresującym okresie.
Po piąte, w żałobie nie chodzi tylko o separację od zmarłej osoby, ale także o znalezienie nowych, znaczących sposobów kontynuowania z nią relacji.9,10 Stawiając czoła dylematowi zachowania równowagi pomiędzy światem wewnętrznym i zewnętrznym, osieroceni stopniowo uczą się akceptować, że ukochana osoba powraca do ich życia jako zmarły. U osieroconej osoby dochodzi do przekształcenia relacji realizowanej wcześniej na kilku poziomach – rzeczywistym, symbolicznym, uwewnętrznionym i wyobrażeniowym – do takiej, w której rzeczywisty związek (relację „z krwi i kości”) utracono. Utrzymują się jednak inne rodzaje relacji, które ulegają ewolucji i zmianie. Dlatego w przypadku doświadczających utraty nie jest niczym niezwykłym śnienie o ukochanych osobach, które zmarły, wypatrywanie ich w tłumie, wyczuwanie ich obecności, wrażenie bycia pilnowanym lub przez nie chronionym, powtarzanie rozmów z nimi lub „mówienie” do nich. W przebiegu ostrej żałoby często występują omamy słuchowe lub wzrokowe dotyczące zmarłego. Czasem osoby osierocone podtrzymują poczucie łączności (ze zmarłym – przyp. tłum.) poprzez przedmioty, takie jak ubrania, zapiski, ulubione drobiazgi i pierścionki, które mogą być przechowywane na wieczną pamiątkę. Niektórzy kontynuują więź ze zmarłym poprzez żywą spuściznę, jak na przykład utożsamianie się z nim, kontynuowanie misji zmarłego, składanie pamiątkowych datków czy dostrzeganie zmarłych w żyjących nadal innych ludziach (poprzez spuściznę genetyczną). Innym okresowe odwiedzanie grobu czy zapalanie zniczy pomaga podtrzymywać wspomnienia. Osobom doświadczającym utraty otuchę może przynieść zrozumienie, że związek nie zostaje całkowicie zerwany, ale że może trwać przez nieograniczony czas, co jest w pełni akceptowalne, a nawet prawidłowe.
Nie ma przesłanek przemawiających za potrzebą leczenia czy przeprowadzania specjalistycznych interwencji w przypadku niepowikłanej żałoby.11 Dla większości osieroconych osób wyczerpująca podróż przez żałobę ostatecznie znajdzie swą kulminację w akceptowalnym stopniu przystosowania do życia bez ukochanej osoby. Dlatego leczenie zazwyczaj nie jest konieczne. Oczywiście, jeśli zmagający się z żałobą poszukuje pomocy, powinien mieć dostęp do empatycznego wsparcia i informacji potwierdzających, że jego reakcja jest typowa dla utraty bliskiej osoby. Gdy wsparcie, otucha i informacje zapewniane zwykle przez rodzinę, przyjaciół, czasem również przez osoby duchowne są niedostępne lub niewystarczające, wówczas lukę tę może pomóc wypełnić uczestnictwo w grupie wsparcia. Te ostatnie bywają pomocne zwłaszcza w przypadku utrat traumatycznych, takich jak śmierć dziecka, śmierć w następstwie samobójstwa12 czy zgony spowodowane innymi „nienaturalnymi” przyczynami.13
Powikłana żałoba – zespół objawów występujący u około 10% osób dotkniętych utratą – wynika z niepowodzenia przejścia żałoby ostrej w zintegrowaną. W efekcie ta pierwsza się przedłuża, niekiedy nawet na czas nieokreślony. Objawia się to cier...
ABCneuropsychologia