PROTOKÓŁ
z kontroli problemowej/stanu bezpieczeństwa i higieny pracy
w .......................................................................................................................................
(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)
przeprowadzonej w dniu...............................................................................................
przez .................................................................................................................................
(imię, nazwisko, pełniona funkcja)
Kontrolę przeprowadzono w obecności:....................................................................
...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz funkcja pełniona w kontrolowanym zakładzie pracy)
1. Zakres kontroli: ...........................................................................................................
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2. Realizacja wykonanych zaleceń, poleceń i wniosków organów nadzoru i kontroli oraz zaleceń własnych:.................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
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3. W czasie kontroli stwierdzono:................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Wydane zalecenia pokontrolne:..................................................................................................................................................................................................................................................................
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inspektora ds. bhp) przedstawiciela kontrolowanego zakładu)
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(miejscowość) (data)
ludwik72