............................................................ .............................................dnia................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
..........................................................
Adres do korespondencji / tel.
Regon / NIP
Państwowa Straż Pożarna
w Zgierzu
o odbiór obiektu użyteczności publicznej
1. Lokalizacja /adres obiektu..............................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Rodzaj prowadzonych usług ..........................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
................................... , ............................ …………………………….
miejscowość data podpis
olma.eu