zap_zatok.doc

Zapalenie zatok przynosowych

W opracowaniach omawiających zagadnienia rynologiczne choroby jam nosa i zatok przynosowych przez wiele lat były zazwyczaj rozpatrywane w oddzielnych rozdziałach. Rozpoznawanie i leczenie schorzeń zapalnych zatok przynosowych stało się niejako samodzielnym działem rynologii, w którym szczególną uwagę zwracano na zatoki duże, tzn. zatokę czołową i szczękową. Było to spowodowane charakterem zgłaszanych przez chorego dolegliwości, ciężkością przebiegu zapaleń tych zatok oraz ograniczonymi możliwościami dostępnych do niedawna technik diagnostycznych.
Określenie zapalenie zatok przynosowych - "sinusitis" opisuje proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, który rozwinął się z powodu zaburzeń ich drenażu i wentylacji jako następstwo zakażenia, alergii lub odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa. Odnosi się ono zarówno do zmian chorobowych występujących w jednej zatoce, np. sinusitis maxillaris, jak również obejmujących kilka zatok przynosowych (hemipansinusitis, pansinusitis). Termin ten może jednak sugerować, iż proces chorobowy w zatokach przynosowych toczy się niezależnie od stanu błony śluzowej jam nosa. W piśmiennictwie spotyka się również określenie "rhinosinusitis", co rozumiemy jako zapalenie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych. Wielu autorów uważa, iż w odniesieniu do zapaleń zatok przynosowych właściwe jest posługiwanie się pojęciem "rhinosinusitis", albowiem błona śluzowa jam nosa przechodzi do jam zatok w sposób ciągły, bez wyraźnej granicy, jak również ma podobną budowę morfologiczną (Kennedy 1993, Leopold 1993, Mackay 1993, Zeiger 1991). Proces zapalny w zatokach przynosowych z reguły nie występuje bez podobnych zmian chorobowych w obrębie błony śluzowej jam nosa, a dwa zasadnicze objawy zapalenia zatok - niedrożność nosa i wyciek są charakterystyczne przede wszystkim dla nieżytów nosa. Ze względów praktycznych w codziennej pracy klinicznej, oba określenia - "sinusitis" i "rhinosinusitis" należy pojmować jako synonimy.

Klasyfikacja zapaleń zatok przynosowych

Kern (1984) zaproponował klasyfikację zapaleń zatok przynosowych na podstawie kryterium czasu trwania procesu chorobowego w powiązaniu ze zmianami morfologicznymi, i tak:

·         jako ostre ropne zapalenie zatok przynosowych określa proces chorobowy trwający do 3 tygodni, obejmujący jedną lub kilka zatok;

·         jako podostre ropne zapalenie zatok przynosowych określa proces chorobowy w zatokach, trwający od 3 tygodni do 3 miesięcy. Uważa, iż powstałe w tym czasie zmiany morfologiczne błony śluzowej są zazwyczaj odwracalne;

·         jako przewlekłe ropne zapalenie zatok przynosowych określa proces chorobowy obecny w zatokach powyżej 3 miesięcy. Ta postać zapalenia ma być następstwem nie leczonego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia. Zalecanym postępowaniem w tych przypadkach jest interwencja chirurgiczna, której celem jest usunięcie nieodwracalnie zmienionej błony śluzowej, jak również przywrócenie warunków drenażu śluzu z zatok.

Przedstawiona klasyfikacja jest obecnie uważana za nieaktualną, ponieważ zmienił się pogląd na nieodwracalny charakter zmian morfologicznych błony śluzowej zatok przynosowych, dokonujących się pod wpływem procesu zapalnego. Obserwacje kliniczne wykazały, że jeżeli zostanie przywrócony drenaż i wentylacja zatok, wówczas następuje normalizacja błony śluzowej. W codziennej pracy klinicznej warto jednak pamiętać o tej klasyfikacji, albowiem może ona stanowić praktyczny schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Lund i wsp. (1995) proponują podział zapaleń zatok przynosowych na podstawie procesów patofizjologicznych, a nie czasowych:

·         jako ostre zapalenie zatok przynosowych określa epizodyczny proces zapalny, który po przeprowadzonym leczeniu zachowawczym nie pozostawia istotnych uszkodzeń błony śluzowej;

·         jako nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych określa powtarzające się epizody ostrego zapalenia, które poddają się leczeniu zachowawczemu tak, że nie dochodzi do trwałego uszkodzenia błony śluzowej;

·         jako przewlekłe zapalenie zatok przynosowych określa taki przetrwały przebieg zapalenia, który nie daje się wyeliminować wyłącznie po zastosowaniu leczenia zachowawczego.

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych można ustalić na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego. Początek choroby jest nagły i zazwyczaj związany z nieżytem błony śluzowej nosa, określanym powszechnie jako przeziębienie, lub z zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych. W rzeczywistości proces zapalny w zatokach rozwija się znacznie wcześniej niż zostaje rozpoznawany i utrzymuje się niejednokrotnie po ustąpieniu objawów zakażenia błony śluzowej jam nosa (Gwaltney 1994, Kennedy 1995).
Najprostszą formą ostrego zapalenia zatok przynosowych jest zapalenie błony śluzowej sitowia, które z reguły towarzyszy nieżytowi błony śluzowej jam nosa o etiologii wirusowej lub bakteryjnej, powszechnie określanemu jako katar. Warto podkreślić, iż właśnie te pospolite zakażenia jam nosa, wirusowe bądź bakteryjne, często współistniejące z zakażeniem górnych dróg oddechowych, są zazwyczaj czynnikiem etiologicznym odpowiedzialnym za rozwinięcie się zapalenia zatok przynosowych.
Ostremu zapaleniu zatok przynosowych towarzyszą objawy ogólne w postaci podwyższonej ciepłoty ciała, złego samopoczucia, uczucia rozbicia, braku łaknienia. Obecne bóle głowy mogą mieć bardzo różny stopień nasilenia i jeżeli nie są związane z chorą zatoką, mogą przybierać charakter bólów głowy bez wyraźnego umiejscowienia.
Wystąpienie objawów miejscowych oraz stopień ich nasilenia związany jest z obrzękiem błony śluzowej jam nosa, kompleksu ujściowo-przewodowego i powstałą blokadą ujść zatok przynosowych. Pacjent może uskarżać się na:

·         upośledzoną drożność nosa,

·         wycieki z nosa - surowicze, surowiczo-ropne, ropne,

·         spływanie wydzieliny z nosa do nosogardła,

·         ból lub rozpieranie w okolicy oczodołu,

·         ból lub rozpieranie w okolicy zatoki objętej procesem zapalnym.

W badaniu przedmiotowym stwierdzić można:

·         obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej jam nosa,

·         obrzęk skóry w okolicy nasady nosa, jak również w okolicy powiek,

·         wydzielinę śluzową, śluzowo-ropną lub ropną w jamach nosa,

·         wydzielinę śluzową lub ropną w nosogardle,

·         wydzielinę ropną na bocznej ścianie jamy nosa, która napływać będzie z przewodu nosowego środkowego po obkurczeniu błony śluzowej i oczyszczeniu jam nosa,

·         bolesność policzka przy ucisku dołu nadkłowego w zapaleniu zatoki szczękowej oraz przy ucisku górnej ściany oczodołu w zapaleniu zatoki czołowej.

Brak wydzieliny zapalnej w jamach nosa po obkurczeniu błony śluzowej nie świadczy przeciwko istnieniu zapalenia zatok przynosowych.
Charakter bólu oraz jego umiejscowienie może wskazywać na zatokę objętą procesem zapalnym, i tak (Kennedy 1994):

·         jeżeli ból lub rozpieranie odczuwany jest w przyśrodkowym kącie oka, a okolica ta jest tkliwa przy dotyku oraz występuje ból głowy zlokalizowany w skroni lub okolicy oczodołu, wówczas prawdopodobnym miejscem jest sitowie;

·         jeżeli ból zlokalizowany jest w okolicy czołowej, a przy ucisku przedniej lub dolnej ściany zatoki czołowej stwierdza się ich tkliwość, wówczas prawdopodobnym miejscem jest zatoka czołowa;

·         jeżeli ból odczuwany jest w okolicy policzka, oczodołu lub jako ból zębów, przy ucisku przednia ściana zatoki szczękowej jest tkliwa, a występujący ból głowy zlokalizowany jest w skroni, wówczas prawdopodobnym umiejscowieniem jest zatoka szczękowa;

·         jeżeli ból opisywany jest jako wieloogniskowy lub zlokalizowany w potylicy i promieniuje do okolicy czołowej, skroniowej, oczodołowej lub ku szczytowi czaszki, wówczas prawdopodobnym umiejscowieniem jest zatoka klinowa.

Należy podkreślić, iż podejrzenie ostrego zapalenia zatoki czołowej i klinowej wymaga podjęcia bezzwłocznej diagnostyki, a w razie jego potwierdzenia konieczne staje się natychmiastowe wdrożenie właściwego leczenia, które niejednokrotnie powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.
Charakterystyczny rozkład dolegliwości i objawów dla poszczególnych zatok przedstawiono w tabeli 1.

Nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych

Nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych uznaje się za ostre, dopóki kolejne zakażenia przemijają bez znamiennych trwałych zmian w budowie morfologicznej błony śluzowej (Lund 1995). Czynniki sprzyjające nawrotom ostrego zapalenia zatok przynosowych przedstawiono w tabeli 2. Są one istotne, albowiem mogą stać się przyczyną przejścia ostrego procesu zapalnego w proces przewlekły.
Nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych wymaga przeprowadzenia leczenia zachowawczego zgodnie z zasadami terapii ostrych stanów zapalnych zatok. Jednakże, o ile kolejne nawroty zapaleń zatok występują często, a powtarzane leczenie zachowawcze traci swoją skuteczność, wówczas zasadne jest zalecenie wykonania tomografii komputerowej zatok przynosowych. Na podstawie przebiegu klinicznego choroby, częstości nawrotów oraz wyników badania endoskopowego i tomografii komputerowej należy rozważyć celowość przeprowadzenia leczenia operacyjnego, kwalifikując tym samym tę postać zapalenia jako przewlekły proces zapalny.