Marek Woniewski Próby czynnociowe ukadu oddechowego Podstawowymi badaniami czynnociowymi układu oddechowego sš badania spirometryczne i spirograficzne. Zawsze powinny być one uzupełnione badaniami gazometrycznymi krwi tętniczej. 1. Badania spirometryczne i spirograficzne Badanie spirometryczne jest najprostszym sposobem umożliwiajšcym pomiar pojemnoci życiowej płuc (VC). Polega ono na wykonaniu najgłębszego wydechu do spirometru, po uprzednim najgłębszym wdechu. Uzyskany wynik porównuje się z wartociš należnš dla danego wieku i wysokoci ciała według nomogramu Cournanda (rys. 9). Jej zmniejszenie 0 25% okrela się jako maie, od 25 do 50% jako rednie, a powyżej 50% jako duże. Niemniej jednak odchylenia od norm tylko w poziomie VC nie majš praktycznego znaczenia, gdyż nie muszš wiadczyć o istnieniu zaburzeń czynnoci układu oddechowego. Dlatego pomiar ten musi być uzupełniony o badania pozostałych wskaników wentylacyjnych płuc. Takie możliwoci stwarzajš badania spirograficzne. Dzięki nim możliwy jest także pomiar objętoci i pojemnoci płuc oraz okrelonych prób dynamicznych. Wykonuje się je przy użyciu spirografu lub bronchospirografu. Chory, który jest podłšczony do urzšdzenia, oddycha w obwodzie zamkniętym. Podczas spokojnych oddechów mierzona jest objętoć oddechowa (TV), częstoć oddechów na minutę ( i wentylacja minutowa (MV). Tę ostatniš oblicza się z iloczynu częstoci oddechów i objętoci oddechowej. W warunkach prawidłowych wynosi 6-8 litrów. Objętoć zalegajšcš (RV) oblicza się z różnicy czynnociowej pojemnoci zalegajšcej okrelanej metodš poredniš (FRC) i objętoci wydechowej zapasowej (ERV). Do prób dynamicznych należy próba maksymalnego natężonego wydechu, zwana próbš Tiffeneau. Jest to pomiar natężonej pojemnoci życiowej płuc (FVC), to znaczy wykonanej z największš siłš i szybkociš. Duże znaczenie praktyczne ma procentowy stosunek odpowiedniej częci jej wartoci do pojemnoci życiowej płuc. Oblicza się: 1) maksymalnš pojemnoć wydechowš półsekundowš (FEVnz). Odpowiada ona objętoci powietrza wydychanego z płuc w cišgu pierwszej połowy sekundy nasilonego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem. Powinna ona stanowić 60% pojemnoci życiowej piuc 2) maksymalnš pojemnoć wydechowš i-sekundowš (FEVi). Stanowi ona objętoć powietrza wydychanego w cišgu pierwszej sekundy nasilonego wydechu po maksy malnym wdechu. U ludzi zdrowych wynosi od 70 do 90% pojemnoci życiowej płuc i nosi nazwę współczynnika Tiffeneau 3) maksymalnš pojemnoć wydechowš 3-sekundowš (FEV3). Odpowiada..ona objętosci powietrza wydychanego w cišgu pierwszych trzech sekund nasilonego wydechu po maksymalnym wdechu. W warunkach prawidłowych przekracza ona 95% pojem- noci życiowej płuc. Stan drożnoci drobnych oskrzeli okrela pomiar przepływu powietrza w rodku natężonego wydechu (FMF), co odpowiada wartoci zawiera- jšcej się pomiędzy 25 a 75% natężonej pojemnoci życiawej płuc. Wród prób dynamicznych należy również uwzględnić maksymalnš wentylację dawolnš (MVV). Polega ona na wykonywaniu szybkich i głębokich oddechów w cišgu 15 sekund. Jej wartoci należne wynoszš od 90 do 190 litrów na minutę. Za nieprawidłowe uważa się dopiero te, które sš niższe o ponad 30% od należnych. Istnieje również porednia metoda okrelania maksymalnej wentylacji płuc (IMBC), która może zastšpić badanie maksymalnej pojemnoci wydechowej 1-sekundowej i wartoci stałej 37,5. Dla kluczenia utrwalonych zmian opisane badania wykanuje się dodatkowo po poY daniu leków roższerzajšcych oskrzela. Zwiększenie VC i FEVi o ponad 10% swiadcz o przeważajšcym udziale skurczu oskrzeli w stwierdzanych zaburzeniach. Wyniki badania objętoci i pojemnoci płuc oraz prób dynamicznych porównuje się z wartociami należnymi. Odchylenia sięgajšce 20% uważane sš za mieszczšce się w granicach normy. Według Bolta (za: Rosławski 1981) obniżenie wartoci VC i FEVs poniżej 80% normy i podwyższenie wartoci RV powyżej 30% wiadczy o rozpoczynajšcym się ograniczeniu rezerw wentylacyjnych. Obniżenie VC i FEVi poniżej 60% normy i podwyższenie RV powyżej 35% wskazuje na ograniczenie rezerw wentylacyjnych. Zmniejszenie VC i FEVi poniżej 40% normy i zwiększenie RV powyżej 40% wiadczy o ciężkich zaburzeniach wentylacyjnych, które powodujš duże ograniczenie rezerw wentylacyjnych. Ograniczenie rozszerzalnoci płuc powoduje zmniejszenie pojemnoci życiowej (VC) i całkowitej pojemnoci płuc (TLC). Zmniejsza się również maksymalna pojemnoć wydechowa 1-sekundowa (FEVi). Wydech może być jednak wykonany szybko, ponieważ nie ma zwiększonych oporów w oskrzelach i dlatego wskanik odsetkowy FEVi jest prawidłowy, a nawet zwiększa się. Często obserwuje się przyspieszenie częstoci oddechów i wzrost wentylacji minutowej. Stosunek objętoci zalegajšcej do całkowitej pojemnoci płuc RV%/TLC jest prawidłowy lub może się zwiększyć z powodu znacznego zmniejszenia TLC. Badania spirograficzne w zaporowej postaci upoledzenia wentylacji wykazujš w czasie powolnego oddychania prawidłowe lub tylko nieznacznie zmniejszone wartoci pojemnoci życiowej płuc (VC) i całkowitej pojemnoci płuc (TLC), wyrane zmniejszenie maksymalnej wentylac:ji dowolnej (MVV), zmniejszenie maksymalnej pojemnoci wydechowej 1-sekundowej (FEVi) oraz wskanika odsetkowego tejże pojemnoci do pojemnoci życiowej płuc FEVi%/VC. Zmniejszenie elastycznoci tkanki płucnej i wzmożone opory w oskrzelach w czasie wydechu powodujš wzrost objętoci zalegajšcej (RV). Zwiększa się też wskanik odsetkowy objętoci zalegajšcej do całkowitej pojemnoci płuc RV%/TLC (rys. 10). Posługujšc się badaniami spirograficznymi można wykonać proste próby sprawnoci układu oddechowego, do których należš: 1. Czas bezdechu dowolnego (po głębokim wdechu). Badanie wykonuje się w pozycji siedzšcej. Pomiar powtarza się dwukrotnie z 1-minu, towš przerwš. Srednio czas bezdechu u mężczyzn wynosi 60, a u kobiet 45 sekund. Zmniejszenie czasu bezdechu o połowę w stosunku do rednich wartoci oceniane jest jako skrócenie, a większe jako znaczne skrócenie. Wyniki tego badania sš trudne do interpretacji ze względu na duże wahania indywidualne. 2. Stopień ograniczenia rezerw wentylacyjnych. Dla jego okrelenia wykonuje się pomiary: pojemnoci życiowej płuc (VC), maksymalnej pojemnoci wydechowej 1-sekundowej (FEVi), maksymalnej wentylacji płuc metodš poredniš (IMBC). Następnie uzyskane wyniki wyraża się w odsetkach wartoci należnych i na podstawie stwierdzanych rozmiarów odchyleń zalicza do jednego z czterech stopni ograniczenia rezerw wentylacyjnych: Próba Jamesa. Polega ona na wchodzeniu na stopień ze stałš częstociš około 20 razy na minutę. Wysokoć stopnia zależna jest od ciężaru ciała badanego. Dla chorego o ciężarze ciała powyżej 70 kg wynosi 20 cm, od 50 do 70 kg - 25 cm, a poniżej 50 kg stopień ma wysokoć 30 cm. Próbę ocenia się na podstawie liczby wejć na stopie'n, przy której wystšpiła dusznoć: 4. Próba gaszenia zapałki. Jest to wyłšcznie próba orientacyjna. Polega na wykonaniu gwałtownego, szybkiego wydechu, po maksymalnym wdechu, w kierunku zapalonej zapałki umieszczonej w odległoci 15 cm od ust. Podczas próby chory ma szeroko otwarte usta i rozlu- nione mięnie gardła. Badanie wykonuje się w pozycji siedzšcej i leżšcej. Zgaszenie zapałki w obu pozycjach uznawane jest za wynik prawidłowy, tylko w pozycji siedzšcej za wynik poredni, a niezgaszenie zapałki w obu pozycjach jako wynik uj emny. Opisane badania czynnociowe płuc mogš być uzupełnione przez pomiary: 1) maksymalnej szybkoci wydechu. Pomiar polega na wykonaniu najszybszego wydechu do przyrzšdu pomiarowego, który mierzy szybkoć przepływu powietrza w litrach na minutę. Badanie to pozwala obiektywnie ocenić skutecznoć kasz1u i ma duże znaczenie w przedoperacyjnej ocenie układu oddechowego. Jeżeli maksymalna szybkoć wydechu jest mniejsza od 200 1/min, to niebezpieczeństwo zapalenia płuc po operacji sięga około 70%. Częstoć tych powikłań spada do 3% u chorych osišgajšcych wartoci przekraczajšce 200 1/min; 2) siły wdechu. Badanie wykonywane jest przy użyciu inspirometru i polega na zmierzeniu cinienia wywieranego podczas wdechu. Na tej podstawie można ocenić siłę mięni wdechowych. 2. Badania gazometryczne krwi tętniczej Jednym z warunków prawidłowej czynnoci oddechowej jest odpowiednia dyfuzja gazów w płucach, która zależy między innymi od prężnoci gazów w powietrzu pęcherzykowym i krwi przepływajšcej przez naczynia włosowate płuc. Układ oddechowy odgrywa również istotnš rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej. W warunkach prawidłowych bowiem taka sama iloć dwutlenku węgla, jakš produkujš tkanki, jest wydalana przez płuca. Dlatego ważnym badaniem jest okrelenie pH krwi. Zależy ono od stosunku COz zwišzanego we krwi w postaci dwuwęglanów, do rozpuszczonego COz. Informacji o tych procesach dostarczajš badania gazometryczne krwi tętniczej. Majš one zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu niewydolnoci oddechowej oraz okrelaniu jej postaci i ciężkoci. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej oznacza się: prężnoć tlenu (pOz) i dwutlenku węgla (pCOz), wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaOz), pH krwi oraz zasób buforów (HCO3) Do podstawowych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej należš: 1) kwasica metaboliczna, powstajšca wskutek zatrzymania dużych iloci kwasów lub utraty zasad. Zmniejsza się iloć buforujšcego jonu dwuwęglanowego i zaburza stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego. Wskutek hiperwentylacji dochodzi wyrównawczo do obniżenia pCOz. Mimo to pH krwi obniża się. Obniżenie pCOz może doprowadzić do kwasicy metabolicznej częciowo lub nawet całkowicie wyrównanej i wtedy pH osišga wartoć prawidłowš; 2) kwasica oddechowa, będšca następstwem zatrzymania dwutlenku węgla w ustroju. Zaburza to także stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego i powoduje obniżen...
parowozik