proces diagnostyczny w praktyce.pdf

Proces diagnostyczny

w praktyce osteopaty

na przykładzie

zespołów bólowych

odcinka lędźwiowo-

-krzyżowego

kręgosłupa

AUTOR: mgr Piotr Godek

W dobie fantastycznego rozwoju technik

rzemieślnikiem wyposażonym w jemu właściwy

talent i doświadczenie, a osteopatia jest sztuką,

o tyle można się pokusić o jednolity wzorzec

diagnostyki, a zwłaszcza diagnostyki różnicowej

pozwalającej terapeucie na wstępną selekcję pacjen-

tów i bezpieczne użycie technik osteopatycznych

wobec aktualnych dolegliwości pacjenta.

diagnostycznych zadziwia fakt, że dłoń

ludzka jest nadal niezastąpionym, choć

przecież najstarszym narzędziem diagnostycznym.

Chyba tylko dzięki temu terapie manualne, a pośród

nich osteopatia, mogły przetrwać w potopie cyber-

netyki. W niniejszym opracowaniu postaram się

przybliżyć model postępowania diagnostycznego

osteopaty z jego charakterystycznym rysem, nazna-

czonym przez historię i ﬁ lozoﬁ ę osteopatii. Ogólny

model diagnostyki jest uniwersalny dla wszystkich

przypadków z jakimi w praktyce klinicznej styka

się osteopata. Szczegółowe testy kliniczne jakimi

w praktyce klinicznej posługuje się osteopata,

ilustrujące swoistość tej dziedziny i jej dorobek,

zostały przedstawione na przykładzie zespołów

bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgo-

słupa. O ile nie ma jednolitego wzorca postępowa-

nia terapeutycznego, bowiem każdy osteopata jest

FILOZOFIA

Osteopatia w warstwie zarówno diagnostycznej,

jak i terapeutycznej nie dysponuje żadną magiczną

techniką, jaka nie byłaby znana innym rodzajom

terapii manualnej. Tym co odróżnia ją, nadaje jej

swoistość i oryginalność jest filozofia. Zakłada

ona specyﬁ cznie rozumianą sprzeczność – „poszu-

kiwanie zdrowia w obecności choroby”. Fundator

osteopatii A.T. Still mawiał „każdy może znaleźć

chorobę, zadaniem osteopaty jest znaleźć zdrowie”.

W ten sposób dał wyraz swojej wierze w autoregu-

PROCES DIAGNOSTYCZNY W PR AKTYCE OSTEOPATY...

lacyjne zdolności organizmu, jakie dzięki zabiegom

osteopatycznym staramy się wzmacniać. Osteopata

właściwie zatem nie leczy pacjenta, pacjent leczy

się sam w obecności i przy współudziale osteopaty.

W tym cokolwiek romantycznym ujęciu sztuki

uprawiania osteopatii właściwie nie ma straconych

szans, bo w każdym z nas jest potencjał do autore-

gulacji, ale uwaga – są też rafy, które omijać pomaga

umiejętnie przeprowadzona diagnostyka.

niem choroby”. Ten etap odbywa się według zasady

lejka – od szerokiej perspektywy i szerokiego pola

obserwacji ciała traktowanego jako całość, poprzez

segment wymagający szczególnej uwagi (np. odci-

nek lędźwiowy kręgosłupa), aż po pojedynczą jed-

nostkę ruchową, staw, mięsień czy więzadło będące

źródłem dolegliwości. W ten sposób, stopniowo

zawężając pole obserwacji, osteopata wychodzi

od ogólnych testów klinicznych znanych z ortopedii

czy neurologii i poprzez globalne testy ruchomości

przechodzi do tego co jest sednem i smakiem oste-

opatii, tj. testów analitycznych oceny gry stawowej,

specyﬁ cznej palpacji i czegoś, co określa się mianem

„nasłuchu” tkanki, a co w zasadzie jest przedłużeniem

i doprecyzowaniem palpacji. Poszukiwanie choroby

jest kierunkiem od ogółu do szczegółu, podobnie jak

demontaż samochodu, aby dostać się do elementu

wymagającego naprawy.

OPIEKA OSTEOPATYCZNA

– KOMU, KIEDY?

Osteopata przejmując opiekę nad pacjentem,

w poczuciu odpowiedzialności musi mieć pew-

ność, że na danym etapie osteopatia jest najlep-

szą (złotą) opcją dla pacjenta. Toteż diagnostyka

osteopatyczna posiada również aspekt selekcji

pacjentów . Gruntowny wywiad i ogólne badanie

pacjenta zwłaszcza pod kątem objawów alarmo-

wych ( red ﬂ ags ), świadczących o niebezpiecznych

schorzeniach strukturalnych wymagających opieki

specjalistycznej, pozwala osteopacie uniknąć za-

chowań niekompetentnych, narażających pacjenta

na opóźnienie rozpoznania lub powikłanie podczas

terapii.

Dobry wynik terapii to bardzo często nie tylko

wynik wysiłku leczącego, ale również odpowied-

nie dopasowanie przypadku do metody leczenia.

Odpowiedzialność za zakwaliﬁ kowanie pacjenta

do terapii osteopatycznej zawsze leży po stronie

terapeuty. Pacjent szukając pomocy nie zawsze

nawet wie na czym polega terapia osteopatyczna.

Osteopata musi więc w poczuciu tej odpowiedzial-

ności wykluczać stany nieodpowiednie dla opieki

osteopatycznej w ogóle lub na danym etapie.

Poszukiwanie kompensacji

Specyﬁ ką diagnostyki w osteopatii jest równo-

ległe z „poszukiwaniem choroby – poszukiwanie

zdrowia”, rozumiane jako wzmacnianie możliwości

autoregulacyjnych ciała. Osteopata poruszając się

w kierunku OD DYSFUNKCJI , poszukuje miejsc

kompensacji dla aktualnych dysfunkcji. Stop-

niowo – poszerzając pole obserwacji – analizuje,

jak i gdzie można zaktywizować strefy kompen-

sacji. Biorąc pod uwagę np. dysfunkcję segmentu

ruchowego w odcinku lędźwiowym, osteopata

poszuka kompensacji wychodząc od sąsiedniej

jednostki ruchowej przez piętra sąsiednie (np. prze-

ponę czy stawy krzyżowo-biodrowe), aż do cało-

ściowego spojrzenia na równowagę ciała (np. praca

posturalna). W tym odwrotnym do standardo-

wego kierunku diagnostyki osteopata dysponuje

dosłownie całym ciałem, głównie oczywiście

dźwignią narządu ruchu (strefa parietalna), ale

również strefą trzewną oraz czaszkową. Czasem

udaje się odzyskać kontrolę nad dysfunkcyjnym

elementem, czasem zaledwie zamaskować jego

niedostatki, a i tak komfort życia danego pacjenta

ulegnie znacznej poprawie.

CZEGO SZUKAMY?

Poszukiwanie dysfunkcji osteopatycznej

Celem osteopaty na etapie diagnostyki jest poszu-

kiwanie dysfunkcji osteopatycznej określanej jako

zaburzenie ruchomości i napięcia tkanki wskutek

zaburzeń jej ukrwienia, drenażu i neurowegetatyw-

nego zaopatrzenia. W aspekcie praktycznym oste-

opata poprzez palpację i testy ruchomości szuka

czterech podstawowych sygnałów tkanki określa-

nych angielskim skrótem TART od słów: T issue

texture, A symmetry, R estriction of motion, T ender-

ness i oznaczającym zaburzenie napięcia, asyme-

trię, ograniczenie ruchomości i bolesność. Mamy

więc tu do czynienia z etapem diagnostycznym

w kierunku DO DYSFUNKCJI , a więc „poszukiwa-

ELEMENTY BADANIA

OSTEOPATYCZNEGO

Badanie podmiotowe (wywiad)

Osteopata zbiera informacje w bardzo zbliżony

sposób do badania podmiotowego lekarskiego.

Używając prostych i zrozumiałych dla pacjenta

pytań, dowiaduje się:

WRZESIEŃ 2012

Kto? – proﬁ l pacjenta

Kim jest pacjent ? – dane osobowe, wiek, zawód/

/zajęcie, aspiracje sportowe i zawodowe, sytuacja

socjalna, oczekiwania wobec osteopaty, u kobiet

– czy rodziły, ile razy? ewentualne powikłania.

Co? – główny problem

Jaki jest aktualny problem pacjenta?

ból nocyceptywny pochodzenia lokalnego – ścięgna,

mięśnie, okostna, staw ,

ból promieniujący – neuralgie, pochodzenie rdze-

niowe, korzeniowe, splotowe, obwodowe,

ból rzutowany – z narządów wewnętrznych, ból

fantomowy – z kikuta, ból ośrodkowy – wzgórze,

ułożenie w przestrzeni – ułożenie dowolne czy

przymusowe ciała, stawu, kończyny – przykurcz,

ochrona przed bólem,

zaburzenie chodu – utykanie ( coxartrosis ), brak

przetaczania stopy (przykurcz Achillesa), zespół

neurologiczny (Parkinson, udar),

deformacja – wada postawy – pourazowe (skró-

cenie kończyny), funkcjonalne, psychogenne

(depresja), zaburzenie osi (kręgosłupa, kończyny,

stawu, kości, palca – np. młoteczkowaty),

zmieniony obrys – tkanek miękkich (krwiak, tłusz-

czak), zmieniony obrys stawu (pourazowy, neuro-

patyczny Charcota),

patologiczna masa (guz) – obrzęk tkankowy (lim-

fatyczny), zbiornik płynu (krwiak w kolanie,

ropień podskórny), zmiana nowotworowa,

objawy zapalne – temperatura, ból, obrzęk, zaczer-

wienienie, dysfunkcja – pochodzenie infekcyjne

(ropne zapalenie kości czy stawu), metaboliczne

(atak dny moczanowej), pourazowe (algodystro-

ﬁ a),

zakres ruchu – nadmierna (złamanie – patolo-

giczna ruchomość odłamów, niestabilność poura-

zowa stawu, wiotkość stawowa), zmniejszona

(usztywnienie – np. halux ridigus , frozen shoulder ),

zaburzenia ukrwienia – odruchowa dystroﬁ a współ-

czulna (przekrwienie), zespół ciasnoty przedzia-

łów powięziowych (ostre niedokrwienie), zespół

górnego otworu klatki piersiowej, cukrzyca (prze-

wlekłe niedokrwienie),

zaburzenia neurologiczne (czucia i siły mięśniowej)

– zespół neurologiczny, zespoły uciskowe (zespół

cieśni kanału nadgarstka), polineuropatie (awi-

taminoza).

Czas?

Jak się zaczęło? Od kiedy trwa? Zmiany aktywne

lub tylko konsekwencje przebytych schorzeń?

dynamika procesu – ostry (złamanie), przewlekły

(skolioza), dwufazowo (zaostrzenia i remisje jak

w RZS), od zawsze (wada wrodzona – ch. Spren-

gla), aktywne (zapalenie), konsekwencje (stan

po zabiegu operacyjnym).

Miejsce? Rozprzestrzenienie i lokalizacja

zmian

uogólnione (nerwiakowłókniakowatość, wiot-

kość stawowa), lokalne (zespół uciskowy nerwu

nadłopatkowego).

Co łagodzi, a co prowokuje lub nasila

dolegliwości?

ruch czynny – nasila, gdy problem przyczepu

mięśniowo-ścięgnistego, przewlekłe zespoły

ciasnoty przedziałów powięziowych, łagodzi

np. sztywność poranną w przebiegi RZS,

ruch bierny – nasila, gdy problem w powierzch-

niach stawowych (chondromalacja rzepki), ostre

zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych,

miernej siły nacisk na miejsce chore – łagodzi objawy

(psychosomatyka), nasila, jak np. w ogólnym dia-

gnozowaniu bólów lędźwiowych – nacisk w rzucie

powierzchni stawowych, bocznie napięte i tkliwe

mięśnie, nacisk centralny, gdy pośrodkowo bole-

sne wskazuje na dyskopatię, ale raczej niespecy-

ﬁ czny test,

unieruchomienie – łagodzi zapalenie ścięgien,

posiłek – nasila przy rzutowanych bólach barku

(pęcherzyk żółciowy), nasila atak podagry – boga-

tomięsny posiłek z alkoholem,

temperatura – chłodzenie łagodzi zapalenie stawu,

ogrzewanie łagodzi niedokrwienie,

leki – aspiryna i osteoid osteoma, antybiotyk

i infekcja,

stres – nasila zespół górnego otworu klatki pier-

siowej.

Dotychczasowe leczenie i jego skuteczność

leczenie zachowawcze – miejscowe, ogólne,

modyﬁ kacja aktywności,

farmakoterapia,

rehabilitacja,

zaopatrzenie ortopedyczne,

leczenie operacyjne,

rodzaj procedury,

czas od wykonanej procedury,

ocena subiektywna pacjenta,

ocena obiektywna terapeuty.

Wywiad – sygnały ostrzegawcze

(z uwzględnieniem red ﬂ ags )

gorączka nasilająca się nocą,

stany podgorączkowe,

bóle niezależnie od pozycji,

PROCES DIAGNOSTYCZNY W PR AKTYCE OSTEOPATY...

bóle niereagujące na zwykłe leki przeciwza-

palne,

osłabienie, chudnięcie i ogólne wyniszczenie,

brak apetytu, nocne pocenie,

przewlekły kaszel,

krwawienia,

stałe pogarszanie objawów lub nagły deficyt

funkcji.

BADANIE KLINICZNE ODCINKA

LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO

KRĘGOSŁUPA

Badanie kliniczne – (z uwzględnieniem

red ﬂ ags )

objaw szczytowy (delikatnie) – w przypadkach

zagrożeń jest charakterystyczne uciekanie

pacjenta od ręki, przez co bezpieczniej wykonać

ten test stojąc, a nie siedząc,

deformacja krzywizn ﬁ zjologicznych kręgosłupa

lub kończyn zwłaszcza obserwowana od nie-

dawna,

wielokierunkowe ograniczenia ruchomości –

wszystkie kierunki ruchu tak samo bolesne, nie

ma kierunków wolnych (zamrożenie wieloseg-

mentowe – ruch globalny),

znaczne napięcie mięśniowe (obrona mięśniowa

– pacjent nie jest w stanie się rozluźnić, pacjent

nie reaguje na leki rozluźniające),

opukowa znaczna wrażliwość struktur kostnych

(czasem niespecyﬁ czne, gdy wrażliwa okostna),

patologiczna masa, zmiana obrysu kończyny,

objawy ostrego niedokrwienia,

objawy ostrego deﬁ cytu neurologicznego,

powiększone węzły chłonne,

nowe zmiany skórne, pieprzyki, brodawki i zna-

miona,

guzek w piersi,

krwawienia z otworów naturalnych,

przewlekły kaszel lub chrypka,

zaburzenia gastryczne (bóle, biegunka lub zapar-

cia),

zaburzenia oddawania moczu (bóle, skąpomocz,

bezmocz, krwiomocz),

stany podgorączkowe,

chudnięcie, osłabienie.

zdj. 1. Ocena globalnej ruchomości kręgosłupa na podstawie

obserwacji krzywizn w pozycji stojącej

zdj. 2. Ocena globalnej ruchomości kręgosłupa na podstawie

obserwacji krzywizn w pozycji siedzącej

Kierunek „DO DYSFUNKCJI” – zasada lejka

Dla osteopaty nie istnieje problem izolowany.

Dolegliwości zgłaszane aktualnie przez chorego

w zakresie odcinka L/S nie muszą natychmiast

oznaczać strukturalnej wady samego kręgosłupa.

zdj. 3. Nasłuch powięziowy

WRZESIEŃ 2012

Poziom globalny

Ocenie poddawane jest całe ciało. Typ budowy,

odżywienie, stan mięśni, asymetria, wady

postawy, ubytki, przykurcze nawet w rejonach

odległych od odc. L/S mają znaczenie. Rozległe

blizny ściągające sieć powięziową są dla osteo-

paty potencjalnym źródłem zaburzeń równowagi

mechanicznej ciała. Oceniając globalnie rucho-

mość ciała, osteopata wykonuje testy odnoszące

się zarówno do poprzecznych pięter ciała (pas

barkowy, miednica i pas biodrowy), jak i rucho-

mości kręgosłupa, zwracając uwagę na zakres

ruchomości obustronnie oraz harmonijny prze-

bieg krzywizn (zdj. 1, 2).

Oceniając sieć powięziową, osteopata używa

zarówno testów palpacji i rozciągania, jak rów-

nież testów nasłuchu, gdzie ręka staje się swoistą

anteną zbierającą informację o mikroruchach

tkanki (zdj. 3).

Poziom regionalny

Na tym etapie zadaniem osteopaty jest ocena

odcinka, położenia i ruchomości segmentów

L/S w pozycji zgięcia/wyprost, skłon boczny

i rotacja w pozycji obciążenia i odciążenia,

odkryć asymetrię położenia talerzy biodrowych,

objawy podrażnienia czy usidlenia korzeni ner-

wowych, napięcie ścian brzucha i dna miednicy

(zdj. 4).

Poziom segmentarny

zdj. 4. Nasłuch miednicy

Uwaga osteopaty ześrodkowana zostaje na ele-

mencie kluczowej dysfunkcji. Oceniając grę sta-

wową poszczególnych segmentów kręgosłupa

czy stawów krzyżowo-biodrowych wraz z oceną

stanu okolicznych tkanek miękkich wg kryteriów

TART, osteopata uzyskuje jednocześnie informa-

cję, jak poszczególne komponenty ruchu wpły-

wają na odzyskanie właściwej ruchomości stawu,

jak uwalniają ślizg korzenia, jak zmieniają jakość

tkanki w ocenie palpacyjnej. Już na tym etapie

więc osteopata planuje model zabiegu. Jest cho-

roba! Do dzieła… (zdj. 5, 6, 7, 8).

zdj. 5. Ocena gry stawowej stawów międzywyrostkowych

Kierunek „OD DYSFUNKCJI”

Dla osteopaty nie istnieje problem zamknięcia

na wpływ kompensacji. Amerykański osteopata

Rollin Becker mawiał przecież – „zdrowie nie

umiera nigdy”. Osteopata badając pacjenta, cały

czas myśli, jak wzmocnić dotacje dla kluczowej

dysfunkcji, jak osłabić (ograniczyć) jej zasięg, uwal-

niając napotkane dysfunkcje aktualnie klinicznie

nieaktywne, ale mogące być przeszkodą dla odbu-

dowy szeroko pojętej równowagi.

zdj. 6. Ocena gry stawowej stawu krzyżowo- biodrowego

PROCES DIAGNOSTYCZNY W PR AKTYCE OSTEOPATY...

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: