Kwestionariusz oceny jakości życia SF – 36
(wersja polska)
1. Generalnie możesz powiedzieć, że stan Twojego zdrowia jest:
[ ] Doskonały [ ] Dobry [ ] Niezadowalający
[ ] Bardzo dobry [ ] Zadowalający
2. Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?
[ ] Dużo lepiej niż rok temu [ ] Bardzo podobnie jak rok temu [ ] Dużo gorzej niż rok temu
[ ] Trochę lepiej teraz niż rok temu [ ] Trochę gorzej niż rok temu
3. Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo?
Czynności
Bardzo
ogranicza
Trochę
Nie
wcale
czynności wymagające energii, takie jak: bieganie, podnoszenie ciężarów, uczestniczenie w sportach wymagających dużego zaangażowania
czynności o umiarkowanej trudności, takie jak: przesuwanie stołu, odkurzanie, gra w kręgle lub golfa
podnoszenie lub dźwiganie zakupów
pokonywanie kilku pięter schodów
pokonywanie jednego pietra schodów
schylanie się lub przyklękanie
spacer dłuższy niż 1 km
spacer ok. 500 m
spacer ok. 100 m
kąpiel lub ubieranie się
4. Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:
Tak
konieczność skrócenia czasu pracy lub innych czynności
gorsze samopoczucie niż oczekiwałeś(-aś)
ograniczenie w rodzaju pracy lub innych czynności
wystąpienie utrudnień w wykonywanej pracy lub innych czynności
5. Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?
skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności
osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś(-aś)
niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak starannie jak zwykle
6. Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?
[ ] Nie, wcale [ ] Czasami [ ] Bardzo duży
[ ] Rzadko [ ] Nawet bardzo
7. Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca?
[ ] Nigdy [ ] Bardzo rzadko [ ] Rzadko
[ ] Wyjątkowo często [ ] Bardzo często
8. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?
[ ] Wcale [ ] Średnio [ ] Bardzo
[ ]Trochę [ ] Nawet bardzo
9. Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?
Cały
czas
Dużo
czasu
Mało
Delightful93