Deficyt uwagi z nadruchliwością.pdf

Artykuł poglądowy/ Review article

Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna

dwubiegunowa u dzieci i młodzieży

Attention deficit hyperactivity disorder or juvenile bipolar affective disorder

Andrzej Rajewski

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007; 2, 2: 71–75

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. med. Andrzej Rajewski

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego

ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań

tel. +48 61 847 50 87

faks +48 61 848 03 92

e-mail: araj@amp.edu.pl

Streszczenie

W artykule dokonano przeglądu badań nad diagnozą

różnicową oraz zasadami leczenia dziecięcych postaci

zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i deficytu

uwagi z nadruchliwością (ADHD). Systematycznie

prowadzone badania wyraźnie wskazują na odmienny

atypowy przebieg zaburzeń afektywnych dwubieguno-

wych o bardzo wczesnym początku. Występowanie

atypowego fenotypu nie jest rzadkie i zwykle sprawia

trudności diagnostyczne. W wielu przypadkach prowa-

dzi to do nieprawidłowości w ocenie klinicznej zaburzeń

o charakterze dwubiegunowym i ADHD. Bardzo waż-

ne jest ustalenie, na ile czynniki rozwojowe wpływają

na ekspresję objawów w okresie dzieciństwa, dojrzewa-

nia i dorosłości oraz czy mamy do czynienia z niezależ-

nym procesem chorobowym w okresie dojrzałości czy

z tym samym zaburzeniem w procesie neurorozwojo-

wym. W pracy przeanalizowano też rolę i przydatność

badań neuropsychologicznych i neuroobrazowych w dia-

gnostyce różnicowej tych dwóch zaburzeń.

Abstract

This article reviews research on juvenile bipolar disorder

and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with

particular reference to differential diagnosis and treatment.

Systematic research strongly suggests an atypical course

of very early onset bipolar disorder. Atypicality of such

phenotype may not be rare, but is difficult to diagnose.

A main cause of diagnostic confusion is symptomatic

overlap between juvenile bipolar disorder phenotype and

attention deficit hyperactivity disorder. A very important

question is whether child, adolescent and adult onset

bipolar disorder could be an unrelated disorder, or

a different developmental expression of the same disorder.

The role of neuropsychological and neuroimaging studies

in differential diagnosis of very early onset bipolar disorder

and ADHD is discussed.

Key words: attention deficit hyperactivity disorder,

juvenile bipolar disorder, differential diagnosis

Słowa kluczowe: deficyt uwagi z nadruchliwością, za-

burzenia afektywne dwubiegunowe u dzieci, diagnoza

różnicowa

tomechanizm deficytu uwagi z nadruchliwością

nie jest całkowicie poznany. Przyjmuje się jed-

nak, że rozwojowe deficyty czynności ośrodko-

wego układu nerwowego manifestują się

na 3 poziomach. Pierwszy jest związany z osła-

bieniem sprawności procesów poznawczych

(głównie uwagi) i wyraża się defektem central-

nego procesu kodowania oraz organizacji infor-

macji. Drugi polega na zwiększeniu procesów

aktywacyjnych ośrodkowego układu nerwowe-

Wstęp

Deficyt uwagi z nadruchliwością jest jednym

z najczęstszych zaburzeń psychicznych wczesne-

go wieku szkolnego i dotyczy 3–5% dzieci

w wieku 6–12 lat (Massat i Victor 2005). Ma

ono charakter rozwojowy i charakteryzuje się

wysoką współchorobowością z innymi zaburze-

niami funkcji poznawczych, zaburzeniami lęko-

wymi, a także z zaburzeniami afektywnymi. Pa-

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007

Andrzej Rajewski

go (OUN). Trzeci natomiast wiąże się z zakłó-

ceniem systemu wykonawczego i przejawia się

zachowaniem stanowiącym kliniczny wyraz

kryteriów diagnostycznych w zakresie zaburzeń

uwagi, nadaktywności i impulsywności (Moore

2006). W zaburzeniach afektywnych wieku dzie-

cięcego obserwuje się także zmiany w stopniu ak-

tywacji OUN oraz wynikające z nich czynności

wykonawcze, manifestujące się zahamowaniem

lub nadruchliwością. Mogą one stanowić wspól-

ny mianownik obu zaburzeń, jednocześnie jednak

w wielu przypadkach utrudniają rozpoznanie

wczesnych postaci choroby afektywnej.

Relacje między deficytem uwagi z nadru-

chliwością a chorobą afektywną dwubieguno-

wą (ChAD) mogą mieć różny charakter.

Jedno zaburzenie może predysponować do dru-

giego. Jedno z nich (ADHD) może być

prekursorem drugiego albo też objawy obu za-

burzeń w różnym stopniu mogą występować

razem. W różnicowaniu najczęściej uwzględ-

nia się fakt, że choroba afektywna dwubiegu-

nowa jest zaburzeniem regulacji nastroju,

a ADHD jest zaburzeniem funkcjonowania

poznawczego, uwagi i aktywności ruchowej

(Scheffer 2005). To określenie nie rozwiązuje

jednak wielu wątpliwości diagnostycznych,

szczególnie w wypadku współwystępowania obu

zaburzeń jednocześnie, i nie zawsze ułatwia pod-

jęcie właściwej strategii terapeutycznej.

Obok częstego współistnienia zaburzeń afek-

tywnych i ADHD u dzieci, znaczącą trudnością

w rozpoznaniu jest brak w chwili obecnej

kryteriów diagnostycznych zarówno manii, jak

i depresji występujących przed okresem pokwi-

tania. Klasyfikacje DSM oraz ICD nie określa-

ją bowiem rozwojowych różnic w manifestacji

klinicznej w odniesieniu do dzieci i posługują się

kryteriami obowiązującymi dla dorosłych. Obec-

nie istnieje jednak szereg opracowań, opisują-

cych szczególny fenotyp wczesnorozwojowych

zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (Ca-

hill i wsp. 2007; Geller i wsp. 2003; Papo-

los 2003; Perlis i wsp. 2006; Woźniak 2003).

Obok wysokiej współzachorowalności z ADHD

oraz zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi

i zaburzeniami zachowania, podkreślają one tak-

że inne istotne cechy obrazu klinicznego i prze-

biegu choroby. Należą do nich niemal zawsze:

• przebieg z szybką lub bardzo szybką zmianą faz,

• częste występowanie stanów mieszanych,

• znaczna drażliwość w obu biegunach choroby,

• wyższy poziom lęku i agresji,

• częste napady paniki,

• większe ryzyko wystąpienia manii lub depre-

sji polekowej.

Przebieg z bardzo szybką zmianą faz często

nie pozwala na wyodrębnienie stanów remisji

pomiędzy fazami. Atypowy obraz kliniczny

stanów mieszanych charakteryzuje się przewle-

kłą drażliwością, demonstratywnością napadów

afektywnych i często agresywnymi zachowania-

mi wobec rodziny i nauczycieli. Powoduje to, że

stosowane obecnie kryteria diagnostyczne dla

choroby afektywnej dwubiegunowej w większo-

ści pokrywają się z kryteriami dla ADHD,

zaburzeń opozycyjno-buntowniczych lub zabu-

rzeń zachowania (Faraone i wsp. 2003; Chang

i wsp. 2003).

Uwzględniając niektóre wspólne cechy pato-

mechanizmu choroby afektywnej dwubieguno-

wej i ADHD, część badaczy skoncentrowała się

na poszukiwaniu różnicujących cech przedchoro-

bowych. Chang i wsp. (2003) wyodrębnili

w fenotypie podatnym na ADHD taką cechę

temperamentalną, jak zwiększenie ogólnego

poziomu aktywności, idące jednak w parze ze

zmniejszoną elastycznością zachowania. Hirsh-

feld-Becker i wsp. (2003) zwrócili uwagę na

zaburzenia regulacji emocjonalnej u dzieci z za-

burzeniami afektywnymi, w porównaniu z domi-

nującymi zaburzeniami poznawczymi (deficyt

uwagi) u dzieci z ADHD. Zaburzenia regulacji

emocjonalnej polegałyby na trudnościach w mo-

Diagnoza różnicowa zaburzeń

afektywnych dwubiegunowych

w okresie przedpokwitaniowym

Wcześniejsze poglądy o braku występowania

stanów maniakalnych w okresie przedpokwita-

niowym uległy w ostatnim dziesięcioleciu

znaczącej zmianie. Badania retrospektywne,

przeprowadzone na znaczącej grupie 1000 cho-

rych, wykazały, że u 272 z nich (28%) począ-

tek objawów wystąpił przed 13. rokiem życia,

a u dalszych 37% między 13. a 18. rokiem

życia (Perlis i wsp. 2004). Dane te wskazują

na to, że prawie 1/3 pacjentów wykazywała

cechy choroby afektywnej dwubiegunowej

o bardzo wczesnym początku (ang. very early

onset bipolar disorder ), a u ponad 1/3 to choroba

o wczesnym początku (ang. early onset bipolar

disorder ). Zaburzenia te nie były rozpoznawane

we wczesnym okresie i często leczono je jako

ADHD. Badanie biegunowości pierwszego epi-

zodu w okresie przedpokwitaniowym wskazy-

wało na częstsze występowanie pierwszej fazy

depresyjnej (64%), natomiast pierwsza faza

o obrazie manii występowała u 24% badanych.

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007

Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży

Tabela 1. Cechy różnicujące chorobę afektywną dwubiegunową i zespół deficytu uwagi z nadruchliwością

Objaw

ChAD

ADHD

euforia/lekkomyślność, roztrzepanie

trwale postępujące

zależne od sytuacji

drażliwość

nasilona i wyraźna z towarzyszącą złością

okresowa, występuje po lekach

samoocena

zawyżona

cechy demoralizacji

sen

zmniejszona potrzeba snu

niespokojny sen

mowa

rozerwana z fragmentami wypowiedzi

szybka

myślenie

przyspieszenie toku, gonitwa myśli

brak przyspieszenia toku

uwaga

zaburzona

aktywność

wzrost energii, liczne pomysły,

impulsywny wzrost aktywności,

także kreatywne

mała kreatywność

zaburzone zachowanie

możliwość agresji, zachowania ryzykowne

niepożądana, natrętna aktywność

Biologiczne i neuropsychologiczne

uwarunkowania choroby afektywnej

dwubiegunowej w okresie

przedpokwitaniowym a ADHD

Badania genetyczne – oba zaburzenia

charakteryzują się wieloczynnikową patogenezą

i wieloma czynnikami etiologicznymi. Komplek-

sowa determinacja genetyczna w obu przypad-

kach ma charakter poligeniczny. Wykryto wiele

polimorfizmów w genach kodujących rozwój

receptorów zarówno układu noradrenergicznego,

dopaminergicznego, serotoninergicznego oraz

GABA-ergicznego i glutaminergicznego, a tak-

że białek determinujących rozwój OUN (Faraone

i wsp. 2003; Chang i wsp. 2003; Wilens

i wsp. 2003). W związku ze stosunkowo niską

rozpoznawalnością przedpokwitaniowych zabu-

rzeń dwubiegunowych, niewiele jest badań popu-

lacyjnych, dotyczących ryzyka wczesnego zacho-

rowania u dzieci krewnych I stopnia, chorujących

na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Dotych-

czas uzyskane wyniki wskazują na wysoki stopień

obciążenia rodzinnego w przypadku wczesnego

początku choroby (Faraone i wsp. 2003; Massat

i Victor 2005). Faraone zwrócił także uwagę

na istnienie odwrotnej zależności w dziedziczeniu

populacyjnym. Dzieci rodziców z zaburzeniami

afektywnymi dwubiegunowymi chorowały

3-krotnie częściej na ADHD niż dzieci z grupy

kontrolnej (15 i 5%). Przy obecnym stanie wie-

dzy konieczne jest więc dalsze, precyzyjniejsze

określenie fenotypów i poszukiwanie kolejnych

genów kandydujących w celu wzbogacenia

możliwości diagnozy różnicowej. Można jednak

przyjąć, że występowanie choroby afektywnej

u rodziców dziecka z ADHD stanowi poważny

czynnik ryzyka rozwoju tej choroby u dziecka.

dulowaniu reakcji na bodźce i gorszej kontroli

reakcji emocjonalnej. Rozhamowanie zachowania

jest jednak charakterystyczne zarówno dla choro-

by dwubiegunowej, jak i dla ADHD. Takie

cechy temperamentalne, jak dążenie do pozna-

wania nowych sytuacji, gorsza kontrola zacho-

wań impulsywnych, rozhamowanie mowy

i aktywności w nowych sytuacjach, występują

w przypadku obu schorzeń. Wspólne cechy

patofizjologiczne i kliniczne stały się przyczyną

zaproponowania przez Leibenlufta i wsp. (2003)

przyjęcia określenie dysharmonii afektywnej dla

niezróżnicowanych jeszcze wczesnych zaburzeń,

spełniających kryteria diagnostyczne ADHD

i choroby afektywnej dwubiegunowej.

Wyodrębnienie predykcyjnych objawów i cech

temperamentalnych umożliwiających różnicowa-

nie nastręcza więc szereg trudności, wynikających

głównie z neurorozwojowego charakteru zabu-

rzeń, ich współwystępowania oraz wzajemnego

oddziaływania patoplastycznego. Wnikliwa ana-

liza obrazu klinicznego pozwala jednak na podję-

cie próby wyodrębnienia obu zaburzeń. W tab. 1.

przedstawiono zestawienie klinicznych cech róż-

nicujących chorobę afektywną dwubiegunową

(ChAD) i zespół deficytu uwagi z nadruchliwo-

ścią (ADHD) (Scheffer i Apps 2005).

Przedstawione różnicowanie objawów może

oczywiście być utrudnione lub zakłócone

w przypadku współchorobowości, lub rozwoju

zaburzeń dwubiegunowych na bazie pierwot-

nego zespołu deficytu uwagi i nadruchliwości.

W związku z tym poszukuje się także marke-

rów biologicznych i neuropsychologicznych,

które mogłyby umożliwić wczesne wykrycie

ryzyka zachorowania na chorobę afektywną

dwubiegunową.

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007

Andrzej Rajewski

Badania neuroobrazowe – badania za pomo-

cą rezonansu magnetycznego u dzieci z ADHD

wykazały zróżnicowane zmiany w zakresie

objętości istoty szarej różnych regionów mózgu.

Dotyczyły one zarówno kory przedczołowej, jak

i skroniowej, czołowej oraz ciemieniowej. Stwier-

dzano także zmniejszenie objętości prążkowia

i móżdżku (Massat i Victor 2005; Moore

i wsp. 2006). Badania rezonansu magnetyczne-

go u dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową

wykazywały mniej zróżnicowane zmiany.

Dotyczyły one przede wszystkim zmniejszenia

objętości hipokampa oraz kory przedczołowej,

co korelowało ze stwierdzonymi zaburzeniami

funkcji poznawczych (Moore i wsp. 2006; Cahill

i wsp. 2007). Chang i wsp. (2003) stwierdzili

także zmniejszenie aktywności glutaminergicznej

w korze przedczołowej u dzieci rodziców z choro-

bą afektywną dwubiegunową. Porównanie

wyników badań w obu schorzeniach wskazuje

więc na fakt bardziej stałego zlokalizowania zmian

w przypadku choroby afektywnej. Zmiany te do-

tyczą głównie układu limbicznego i kory przed-

czołowej.

gunowych obserwuje się brak efektu lub częściej

nasilenie drażliwości, agresji, niepokoju i zaburzeń

snu. Z kolei stosowanie wyłącznie leków normo-

tymicznych, np. walproinianów, powoduje stabi-

lizację nastroju u ok. 80% dzieci z zaburzeniami

dwubiegunowymi, a tylko u 7–8% dzieci z roz-

poznaniem ADHD (Pavuluri i wsp. 2005).

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych o selek-

tywnym działaniu noradrenergicznym i dopami-

nergicznym może być skuteczne u 60% dzieci

z ADHD, natomiast w przypadku choroby dwu-

biegunowej z reguły powoduje szybką zmianę

fazy i utrudnienie stabilizacji przebiegu choroby.

Podobny efekt obserwuje się po podaniu leków

neuroleptycznych, z tą różnicą, że powodują one

szybką zmianę fazy na depresyjną. Neuroleptyki

stosowane w ADHD najczęściej powodują spotę-

gowanie deficytu uwagi oraz pogorszenie funkcji

poznawczych. Stosując leki stymulujące w prze-

biegu ADHD, należy uwzględnić ograniczenia

związane z ryzykiem sprowokowania zespołu

maniakalnego. Ryzyko to zwiększa się znacznie

u dzieci obciążonych rodzinnie chorobą afektyw-

ną dwubiegunową. Wzrost ryzyka dotyczy

także przewlekłości leczenia trwającego ponad rok

i prowadzonego bez tzw. wakacji lekowych,

czyli przerw w leczeniu na okres przerw w nauce,

np. ferii. Istotne znaczenie może mieć też wcze-

sne rozpoczęcie leczenia środkami stymulujący-

mi, szczególnie przed 5. rokiem życia.

Uwzględniając powyższe ograniczenia i trud-

ności diagnostyczne, Grupa Robocza Amerykań-

skiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

zaleciła poniższy schemat postępowania.

• W przypadku stwierdzenia objawów choroby

afektywnej dwubiegunowej i deficytu uwagi

z nadruchliwością w pierwszej kolejności po-

winno się leczyć zaburzenia dwubiegunowe.

Rekomendowanymi lekami są pochodne wal-

proinianów i lit.

• Objawy ADHD powinno się leczyć, jeśli mimo

zastosowania leków normotymicznych, znacz-

nie zakłócają one funkcjonowanie dziecka.

• Przy utrzymujących się objawach ADHD

należy zastosować krótko działający lek sty-

mulujący, kontynuując stale podawanie leku

normotymicznego.

• W wypadku niepełnego efektu normotymicz-

nego zaleca się dodatkowo atypowy neurolep-

tyk, karbamazepinę lub antagonistę kanału

wapniowego.

• Jeśli mimo leczenia utrzymują się wyraźne

zaburzenia funkcji poznawczych, rekomen-

dowane jest zastosowanie inhibitora acetylo-

cholinesterazy, np. donepezilu.

Badania neuropsychologiczne – zaburzenia

trwałości uwagi, pamięci operacyjnej oraz kontro-

li funkcji wykonawczych obecne są u dzieci

z ADHD i mogą stanowić istotną pomoc w usta-

leniu rozpoznania. Część z tych zaburzeń, zwią-

zana z czynnością kory przedczołowej, może

występować także u dzieci z zaburzeniami

dwubiegunowmi, ale są one z reguły mniej

nasilone (Pavuluri i wsp. 2006; Massat i Vic-

tor 2005). Badania II testem Wechslera wykaza-

ły u dzieci z chorobą dwubiegunową częściej

istotnie lepsze wyniki w skali werbalnej, a w te-

ście projekcyjnym Rorschacha wysoki wskaźnik

skojarzeń z przemocą (Tilman 2003). Próby

poszukiwania innych markerów biologicznych

dotyczyły pomiarów aktywności ektodermalnej,

testu supresji melatoniną na światło oraz testu

obciążenia deksametazonem. Nie przyniosły one

jednak przekonujących i powtarzalnych wyników,

świadczących o ich przydatności do różnicowania

obu zaburzeń.

Aspekt farmakologiczny

Odpowiedź na leczenie może być najistotniej-

szym czynnikiem potwierdzającym rozpoznanie

lub zmuszającym do jego korekty. Stosowanie

leków stymulujących, pochodnych dekstroamfe-

taminy lub metylofenidatu w przypadku ADHD,

powoduje u 70–80% leczonych wyraźną popra-

wę. W przypadku wczesnych zaburzeń dwubie-

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007

Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży

Podsumowanie

Niezależnie od kontrowersji nozologicznych

należy przyjąć, że istnieje znaczna grupa dzieci

cierpiących na zaburzenia w sferze poznawczej

i afektywnej. Zaburzenia te często są nieprawi-

dłowo rozpoznawane i, co za tym idzie, także

nieprawidłowo leczone. Towarzyszące im obja-

wy są negatywnie odbierane w kontekście

społecznym (szkolnym i rówieśniczym) i stają

się źródłem wtórnych problemów emocjonal-

nych oraz zaburzeń zachowania, jak również

niemożności realizowania celów życiowych. Udzie-

lenie adekwatnej pomocy terapeutycznej tym

dzieciom wymaga opracowania doskonalszych

kryteriów diagnozy klinicznej, uwzględniających

rozwojowy charakter zaburzeń i ich odmienną

manifestację na różnych etapach dojrzewania

psychicznego i fizycznego. Posługiwanie się

kryteriami rozpoznawania choroby afektywnej

dwubiegunowej opracowanymi dla dorosłych,

uniemożliwia właściwe określenie fenotypu

choroby w okresie rozwoju. Brak adekwatnych

kryteriów może być powodem rozbieżności

w wynikach badań biologicznych, szczególnie

w zakresie genetyki molekularnej. Rozwiązanie

przedstawionych powyżej problemów jest jednym

z bardzo ważnych wyzwań psychiatrii dziecięco-

-młodzieżowej.

adolescent bipolar disorder phenotype. In: Bipolar disorder

in childhood and early adolescence. Geller B, DelBello MP

(eds). Guilford Press, New York, London 2003; 25-50.

5. Hirshfeld-Becker DR, Biederman J, Calltharp S, et al.

Behavioral inhibition and disinhibition as hypothesizes

precursors to psychopathology. Biol Psychiatry 2003;

53: 985-999.

6. Leibenluft E, Charney DS, Pine DS. Researching the

pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol

Psychiatry 2003; 53: 1009-1020.

7. Massat I, Victoor I. Early bipolar disorder and ADHD:

Differences and similarities in pre-pubertal and early

adolescence. Clin Appr Bipolar Disorder 2005; 4: 20-29.

8. Moore CM, Biederman J, Wozniak J, et al. Differences in

brain chemistry in children and adolescents with attention

deficit hyperactivity disorder with and without comorbid

bipolar disorder: a proton magnetic resonance

spectroscopy study. Am J Psychiatry 2006; 163: 316-319.

9. Papolos DF. Bipolar disorder and comorbid disorder. In: Bipolar

disorder in childhood and early adolescence. Geller B, DelBello

MP (eds). Guilford Press, New York, London 2003; 76-106.

10. Pavuluri MN, Schenkel LS, Aryal S. Neurocognitive function

in unmedicated manic and medicated euthymic pediatric

bipolar patients. Am J Psychiatry 2006; 163: 286-294.

11. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar

disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 2005; 44: 846-871.

12. Perlis RH, Ostacher MJ, Patel JK, et al. Predictors of

recurrence in bipolar disorder: primary outcomes from the

Systematic treatment enhancement program for bipolar

disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry 2006; 163: 217-224.

13. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, et al. Long-term implication

of early onset in bipolar disorder. Biol Psychiatry 2004;

55: 875-881.

14. Scheffer RE, Apps JN. ADHD or bipolar disorder? Age-specific

manic symptoms are key. Current Psychiatry 2005; 4: 42-52.

15. Tillman R, Geller B, Carney JL. Temperament and character

factors in a prepubertal and early adolescent bipolar

disorder compared to attention deficit hyperactive and

normal control. J Child Adolesc Psychopharmacology 2003;

13: 531-544.

16. Wilens TE, Biederman J, Forkner P, et al. Patterns of

comorbidity and dysfunction on clinically referred preschool

and school-age children with bipolar disorder. J Child

Adolesc Psychopharmacology 2003; 13: 495-505.

17. Wozniak J. Pediatric bipolar disorder: The new perspective

on severe mood dysfunction in children. J Child Adolesc

Psychopharmacology 2003; 13: 449-452.

Piśmiennictwo

1. Cahill CM, Green MJ, Jairam R, Malhi GS. Bipolar disorder in

children and adolescents:obstacles to early diagnosis and

future directions. Early Interven Psychiatry 2007; 1: 138-149.

2. Chang K, Adelman N, Dienes K, et al. Decreased

N-acetyaspartat in children with familial bipolar disorder.

Biol Psychiatry 2003; 53: 1059-1065.

3. Faraone SV, Glatt SJ, Tsuang MT. The genetics of

pediatric-onset bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;

53: 970-977.

4. Geller B, Craney JL, Bolhofner K, et al. Phenomenology and

longitudinal course of children with a prepubertal and early

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: