Znaczenie reedukacji miesni.pdf

Postępowanie fizjoterapeutyczne

z pacjentką w okresie ciąży i połogu

ma istotny wpływ na jej stan psy-

chofizyczny oraz może być formą

terapii lub profilaktyki nietrzyma-

nia moczu. Celem pracy jest zwró-

cenie uwagi na konieczność obję-

cia kobiet poporodową reedukacją

mięśni dna miednicy i krocza. Ta

forma rehabilitacji nie jest zbyt

popularna w Polsce, dlatego też

przedstawiono model reedukacji

stosowany we Francji, z którym

autorki zapoznały się na kursie

organizowanym dla fizjoterapeu-

tów przez Office Régional de

Recherche et d’Enseignement en

Kinésithérapie d’Ile de France.

1 Zakład Medycyny Fizykalnej i Odnowy Biologicznej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej,

Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, kierownik Zakładu dr med. Jacek Głodzik

2 Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych, Akademia Wychowania Fizycznego

w Krakowie, kierownik Zakładu dr hab. med., prof. nadzw. Roman Nowobilski

Znaczenie reedukacji mięśni dna

miednicy i krocza w okresie

przedporodowym i poporodowym

The significance of pelvic floor muscle reeducation

during the prepartum and postpartum periods

Słowa kluczowe: nietrzymanie

moczu, reedukacja poporodowa.

Urszula Chrabota 1 , Jadwiga Kozłowska 2

Właściwe postępowanie fizjotera-

peutyczne w okresie ciąży i połogu ma

istotne znaczenie w eliminacji wielu

powikłań poporodowych. Pozwala

również kobiecie na szybkie odzyska-

nie pełnej sprawności psychofizycznej.

Jednym z poważnych skutków braku

odpowiedniego przygotowania kobiety

do porodu siłami natury jest niewydol-

ność przepony moczowo-płciowej

objawiająca się wystąpieniem wysiłko-

wego nietrzymania moczu, a nawet

obniżeniem macicy. Międzynarodowa

Organizacja Zdrowia (WHO) uważa

nietrzymanie moczu za jeden z naj-

większych problemów zdrowotnych

XXI wieku, o zasięgu ogólnoświato-

wym. Schorzenie to może pojawić się

zarówno w wieku rozrodczym, jak

i pomenopauzalnym, zatem dotyczy

populacji dorosłych kobiet, w dużej

mierze czynnych zawodowo. Podczas

I Międzynarodowego Forum Konsulta-

cyjnego w Monako wykazano wzrost

częstości występowania tej choroby, jej

skutków socjalnych i ekonomicznych,

a tym samym wpływu na jakość

życia [1]. Dlatego istotnym zagadnie-

niem jest pogłębianie świadomości

kobiet w zakresie stosowania specjal-

nych ćwiczeń w okresie ciąży i podczas

połogu, których celem jest nie tylko

profilaktyka wysiłkowego nietrzyma-

nia moczu, ale również zapobieganie

obniżeniu narządów rodnych i poprawa

jakości życia seksualnego [2, 3].

Metoda psychoprofilaktyki poro-

dowej, wg której prowadzone jest

postępowanie u kobiet w okresie cią-

ży, pozwala m.in. na dobre rozegranie

porodu fizjologicznego [4]. Jedną

z technik tej metody, stosowanej

w późnym okresie ciąży (od 28. tyg.),

są specjalne ćwiczenia polegające na

nauce świadomej relaksacji mięśni

całego ciała. W ten sposób uzyskuje

się umiejętność odpowiedniego roz-

luźniania mięśni krocza, jak również

mięśni twarzy, w czasie pierwszego,

a szczególnie drugiego okresu porodu,

podczas wykonywania parcia [4].

Postępowanie fizjoterapeutyczne

w okresie ciąży nie powinno koncen-

trować się na ćwiczeniach wzmacnia-

jących mięśnie dna miednicy, ale wła-

śnie na świadomej kontroli relaksacji

mięśni. Nauka ta polega na rozluźnia-

niu mięśni po uprzednim ich napięciu.

Nabycie tej umiejętności ułatwia

poród, skraca jego czas, a zwłaszcza

fazę parcia, i skutecznie zabezpiecza

przed urazami mięśni krocza, oraz

zmniejsza ryzyko wystąpienia obja-

wów nietrzymania moczu w okresie

ciąży i po porodzie.

Największe znaczenie z punktu

widzenia profilaktyki nietrzymania

moczu mają ćwiczenia w połogu,

szczególnie we wczesnym okresie

(w ciągu pierwszych 2 tyg.). Niestety,

w Polsce często są one pomijane

w zdecydowanej większości placówek

służby zdrowia. Brak ćwiczeń specjal-

nych, a w szczególności możliwości

fachowego wyuczenia położnicy bez-

piecznej pionizacji, prowadzi do pogłę-

bienia i utrwalenia urazu okołoporodo-

wego, który objawia się obniżeniem

narządu rodnego lub wystąpieniem

wysiłkowego nietrzymania moczu.

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

Postępowanie fizjoterapeutyczne we

wczesnym okresie połogu ma na celu

nie tylko profilaktykę zakrzepowego

zapalenia żył czy przyspieszenie proce-

sów regeneracyjnych zachodzących

w zmienionych w okresie ciąży oraz

porodu układach i narządach, ale rów-

nież poprawę równowagi psychofi-

zycznej kobiety.

Uwzględniając przemiany w orga-

nizmie kobiety, rozpoczęcie nadzoro-

wanych przez fizjoterapeutę ćwiczeń

już po 10–12 godz. po porodzie fizjo-

logicznym pełni funkcję zarówno

terapeutyczną, jak i profilaktyczną.

Na początku ćwiczenia powinno się

wykonywać w pozycji leżącej, aby

dodatkowo nie osłabiać nadwyrężo-

nych mięśni dna miednicy i krocza,

wykorzystując naturalne synergizmy.

Bardzo ważna jest nauka prawidłowe-

go przechodzenia z pozycji leżącej do

stojącej z pominięciem fazy siadu

(przejście do stania z leżenia bokiem)

oraz oddychanie torem brzusznym.

Po odpowiednim instruktażu

usprawnianie powinno być kontynu-

owane również w domu, po opusz-

czeniu szpitala. Ciąża i poród to etapy

w życiu kobiety, które znacząco

pogarszają stan funkcjonalny mięśni

dna miednicy, dlatego tak ważne jest

objęcie kobiet poporodowym postę-

powaniem reedukacyjnym [5, 6].

Niestety, kobiety nie są kierowane na

badania lekarskie w zakresie wydol-

ności aparatu podtrzymująco-nośne-

go w późniejszym okresie połogu, jak

to ma miejsce w innych krajach euro-

pejskich. Przykładem państwa, w któ-

rym rehabilitacja uroginekologiczna

stoi na wysokim poziomie i jest

dostępna dla wszystkich kobiet, jest

Francja.

W tym kraju pierwsza wizyta gine-

kologiczna po porodzie jest nie tylko

momentem medycznego bilansu

poporodowego, ale również kwalifi-

kacją pacjentki do dalszego postępo-

wania fizjoterapeutycznego [7–9].

Seanse reedukacyjne przeprowadzane

są przez fizjoterapeutę lub położną.

Po upływie ok. 6–8 tyg. po porodzie,

gdy reguluje się gospodarka hormo-

nalna i poprawia jakość układu mięś-

niowo-ścięgnistego, reedukację mię-

śni dna miednicy można zintensyfi-

kować. Opiera się ona nie tylko na

synergizmach, ale również na świado-

mym i czynnym napinaniu mięśni

w celu ich wzmocnienia. Stan mięśni,

ich napięcie i siłę ocenia się, używając

sześciostopniowej skali (tab. 1.).

Pacjentki, które uzyskały ocenę po-

wyżej 3, prawidłowo napinają mięśnie

i nie miały epizodów nietrzymania

moczu w ciąży lub po porodzie nie są

kierowane na specjalną reedukację.

Przeprowadza się z nimi jedynie roz-

mowę instruktażową dotyczącą profi-

laktyki nietrzymania moczu [3, 7].

Ocena poniżej 3, epizody nietrzyma-

nia moczu w okresie ciąży lub po

porodzie oraz wystąpienie inwersji,

polegającej na zaburzeniu schematu,

gdy wysiłek powstrzymywania moczu

powoduje wytworzenie parcia brzusz-

nego, kwalifikuje pacjentkę do reedu-

kacji mięśni dna miednicy pod kierun-

kiem fizjoterapeuty [8, 9].

Seans kinezyterapeutyczny składa

się nie tylko ze specjalistycznego

postępowania usprawniającego, ale

również z rozmowy na temat profilak-

tyki inkontynencji oraz wyjaśnienia

anatomii dna miednicy i fizjologii

trzymania moczu. Jest to dobry

moment na uświadomienie kobiecie,

jak istotny jest stan mięśni miednicy

dla jej zdrowia, czyli prawidłowego

stanu fizycznego i psychicznego.

Dobór postępowania terapeutycz-

nego zależy od kinezyterapeuty i jest

uzależniony od stanu mięśni. Zazwy-

czaj u pacjentek ze znacznym zabu-

rzeniem funkcji i niemożnością czyn-

nego napięcia mięśni rozpoczyna się

od elektrostymulacji z użyciem osobi-

Physiotherapeutic management of

the patient during pregnancy and

the postpartum period has a signi-

ficant impact on her mental and

physical state and may be a form

of treatment or prevention of uri-

nary incontinence. The aim of this

work is to highlight the need for

providing a programme of postpar-

tum pelvic floor reeducation to

women. As this form of reeduca-

tion is not well-known in Poland,

the authors present the model of

reeducation used in France with

which they became acquainted at

a course for physiotherapists orga-

nized by Office Régional de

Recherchre et d’Enseignement en

Kinésithérapie d’Ile de France.

Key words: urinary incontinence,

postpartum reeducation.

ęś

Tab. 1. Punktowa skala oceny mi

ni dna miednicy

Punktacja

Rodzaj skurczu

Liczba skurczów bez zmêczenia

brak wyczuwalnego skurczu

odczuwalny bardzo s

aby skurcz

odczuwalny s

aby skurcz bez oporu

2 skurcze < 5 s

odczuwalny wyra

ny skurcz

3 skurcze > 5 s

odczuwalny skurcz z lekkim oporem

5 skurczów > 5 s

odczuwalny skurcz z silnym oporem

cej ni

5 skurczów > 5 s

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

stych elektrod dopochwowych. Para-

metry i czas zabiegu dobierane są

w taki sposób, aby stymulować

w zależności od potrzeb I lub II typ

włókien mięśniowych i nie dopuścić

do wystąpienia objawów nadmierne-

go zmęczenia. Zaletą elektrostymula-

cji jest to, że można bardzo dokładnie

uświadomić pacjentce, które mięśnie

powinna napiąć i jak taki skurcz powi-

nien być odczuwany.

W miarę wzrostu siły i możliwości

uzyskania świadomego i czynnego

skurczu mięśni, seanse wzbogacane są

o ćwiczenia oparte na technice bio-

feedback. Pacjentka napina mięśnie,

a praca ta rejestrowana jest za pomocą

sygnałów dźwiękowych lub wizual-

nych. Takie ćwiczenie ogromnie wpły-

wa na motywację i może być również

formą rejestracji postępów w terapii.

Seanse terapeutyczne, w zależności

od postępów, można zakończyć, wyko-

rzystując dodatkowe przyrządy do ćwi-

czeń z oporem.

Każda sesja zabiegowa wzbogaca-

na jest o ćwiczenia oddechowe, relak-

sacyjne i gimnastykę hipopresyjną

mięśni brzucha. Ogromną wagę przy-

wiązuje się do tego, aby ćwiczenia,

które zwiększają ciśnienie śród-

brzuszne, wykonywane były dopiero

po wzmocnieniu mięśni dna miednicy.

Celem terapeutycznym w postępo-

wa niu reedukacyjnym jest nie tylko

wzmocnienie dna miednicy, ale przede

wszystkim nauczenie pacjentki prawi-

dłowej i świadomej kontroli mięśni,

aby później mogła sama zadbać o ich

należytą formę, gdyż tylko systema-

tyczne wykonywanie ćwiczeń może

przynieść zadowalające efekty [10].

Każda kobieta powinna znać zasady

wykonywania ćwiczeń, aby wraz

z upływem czasu, kiedy w sposób natu-

ralny zmniejsza się siła mięśni i jakość

tkanki łącznej, móc się zabezpieczyć

przed nieprzyjemnymi następstwami

ich osłabienia, a tym samym nie dopu-

ścić do pogorszenia jakości życia.

5. Phillips Ch, Monga A. Childbirth and the

pelvic floor: the gynaecological conse-

quences. Rev Gyneacol Pract 2005;

5: 15.

6. Quigley EM. Impact of pregnancy and

parturition on the anal sphincters and

pelvic floor. Best Pract Res Clin Gastro-

enterol 2007; 5: 879.

7. Galliac Alanbari S. Rééducation périnéa-

le féminine. Materiały szkoleniowe kursu

reedukacji mięśni dna miednicy organi-

zowanego przez Office Régional de

Recherche et d’Enseignement en Kinési-

thérapie d’Ile de France 20-22.09.2008,

Paryż 2008.

8. Aubin I. Incontinence urinaire du post-

partum: l’évoque dans la contultation

suivant l’accouchement. La Revue Exer-

cer 2006; 77: 40.

9. Souffir J. Rééducation du post-partum.

In: Diagnostic et traitement des tro-

ubles en uro-procto-gynecologie. Sante

Communication, Marseille 1988.

10. Jundt K, Peschers UM, Dimpfl T. Long-

term efficacy of pelvic floor re-educa-

tion with EMG controlled biofeedback.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;

105: 181.

Adres do korespondencji

Urszula Chrabota, Jadwiga Kozłowska

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego

w Krakowie

Al. Jana Pawła II 78

31-571 Kraków

tel. +48 12 683 13 13

Piśmiennictwo

1. Abrams A, Khoury S, Wein A.

Incontinence. 1 st International Consul-

tation on Incontinence Monaco 1998.

Health Publications, Plymouth 1999.

2. Zahariou AG, Karamouti MV, Papaioan-

nou PD. Pelvic floor muscle training

improves sexual function of women with

stress urinary incontinence. Int Urogy-

necol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:

401.

3. Grosse D, Sengler J. Rééducation péri-

néale. Elsevier Masson SAS, Issy les

Moulineaux Cedex 2007.

4. Kozłowska J. Rehabilitacja w ginekologii

i położnictwie. AWF, Kraków 2006.

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: