Ocena.pdf

ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER

Ocena neuropsychologiczna w diagnostyce

i ró¿nicowaniu otêpienia czo³owo-skroniowego

Neuropsychological assessment in the diagnosis

and differential diagnosis of fronto-temporal dementia

Alina Borkowska 1, 2 , Tomasz Sobów 3

1 Zak³ad Neuropsychologii Klinicznej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy

2 Zak³ad Psychologii Lekarskiej, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w £odzi

3 Klinika Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w £odzi

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6: 466–475

A b s t r a c t

S t r e s z c z e n i e

Kliniczne rozpoznanie otêpienia czo³owo-skroniowego

(ang. frontotemporal dementia , FTD) i jego rzadkich wa-

riantów z dominuj¹cym deficytem jêzykowym (otêpienia

semantycznego i pierwotnej postêpuj¹cej afazji) ma istot-

ne znaczenie ze wzglêdu na odrêbne, zw³aszcza w porów-

naniu z otêpieniem w chorobie Alzheimera, postêpowanie

terapeutyczne (inhibitory cholinesterazy s¹ w FTD nie-

skuteczne, a memantyna nie by³a badana). W ró¿nicowa-

niu FTD, poza badaniem neurologicznym i psychiatrycz-

nym oraz neuroobrazowaniem, istotn¹ rolê pe³ni ocena

neuropsychologiczna. W pracy przedstawiono charakte-

rystykê obserwowanych w FTD deficytów funkcji po-

znawczych, takich jak uwaga, pamiêæ, funkcje jêzykowe

i wzrokowo-przestrzenne oraz opisano najczêœciej stoso-

wane narzêdzia (testy) do ich oceny. Zwrócono uwagê na

mo¿liwoœci wykorzystania diagnostyki neuropsycholo-

gicznej w ró¿nicowaniu FTD z chorob¹ Alzheimera, otê-

pieniem naczyniopochodnym oraz innymi otêpieniami.

Clinical diagnosis of fronto-temporal dementia (FTD)

and its rare variants (semantic dementia and primary

progressive aphasia) represents a special challenge

bearing in mind its difficulties and is important due to

therapeutic differences with the most common

Alzheimer’s dementia. Of note, cholinesterase inhibitors

commonly prescribed in Alzheimer’s disease are not

effective in FTD and a novel drug, memantine, has not

been evaluated as yet. Neuropsychological evaluation is

an important add-on to neurological, psychiatric and

neuroimaging assessments in the clinical diagnosis of

FTD. In this paper, we have described characteristics of

neuropsychological deficits observed in FTD (such as

attention, language, visuospatial and memory

impairments) as well as tools used (tests) in clinical

practice. Special attention is paid to the utility of

neuropsychological examination in the differential

diagnosis of FTD versus Alzheimer’s disease, vascular

dementia and other, less common forms of dementia.

Key words: fronto-temporal dementia, diagnosis,

differential diagnosis, neuropsychological tests.

S³owa kluczowe: otêpienie czo³owo-skroniowe, diagnosty-

ka, ró¿nicowanie, testy neuropsychologiczne.

Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz Sobów, Klinika Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny,

ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ, e-mail: tmsobow@csk.am.lodz.pl

Pracê otrzymano: 5.04.2004; przyjêto do druku: 10.08.2005

466

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6

Diagnostyka neuropsychologiczna otêpienia czo³owo-skroniowego

Za³¹czniki 1–4 s¹ dostêpne na stronie internetowej czasopisma: www.neurologia.termedia.pl

chowaniu i funkcjonowaniu chorych [1,2]. Uwa¿ana

za typow¹ dla choroby Alzheimera ró¿nica w wynikach

WAIS IQ w podskali s³ownej i bezs³ownej (wykona-

niowej), u chorych z FTD nie jest obserwowana [3].

Wed³ug niektórych badaczy optymalnym globalnym

narzêdziem dla oceny chorych z FTD jest skala oceny

nasilenia otêpienia Mattisa ( Mattis Dementia Rating Sca-

le , MDRS), która uwzglêdnia zaburzenia poznawcze

zwi¹zane w uszkodzeniem struktur podkorowych [2].

We wczesnych fazach FTD nie stwierdza siê zabu-

rzeñ dotycz¹cych orientacji w czasie i miejscu, nieza-

burzona pozostaje tak¿e pamiêæ autobiograficzna. Na

wynik testów badaj¹cych pamiêæ wp³ywa korzystnie

stosowanie podpowiedzi i testów opartych na zasadzie

alternatywnych odpowiedzi wielokrotnego wyboru

oraz pytañ skonkretyzowanych [2]; obserwuje siê za-

burzenia wydobywania informacji z magazynów pa-

miêci oraz jej organizacji, planowania i strategii roz-

wi¹zywania zadañ, a nie odtwarzania informacji, jak

w AD. Ponadto wykonanie zadañ jest w znacznym

stopniu zwi¹zane z zaburzeniami uwagi, które decy-

duj¹ o zmiennoœci wyników w testach do oceny pamiê-

ci u tego samego pacjenta [2,4].

Typowe dla FTD zaburzenia jêzykowe mo¿na

stwierdziæ ju¿ we wczesnych stadiach choroby; obser-

wuje siê redukcjê mowy spontanicznej, subtelne prze-

jawy afazji (zwykle semantycznej), stereotypowe wtr¹-

canie zbêdnych i nienios¹cych informacji s³ów, zabu-

rzenia rozumienia mowy dotycz¹ce skomplikowanych

syntaktycznie zdañ oraz zaburzenia fluencji s³ownej.

Inne funkcje jêzykowe, takie jak nazywanie czy czyta-

nie pozostaj¹ zwykle niezaburzone [3,5].

W pocz¹tkowych etapach rozwoju FTD nie obser-

wuje siê istotnych klinicznie zaburzeñ rozpoznawania

wzrokowego i podstawowych procesów wzrokowo-

-przestrzennych. Typowe s¹ natomiast trudnoœci przy

zadaniach polegaj¹cych na kopiowaniu figur geome-

trycznych (np. test z³o¿onej figury z³o¿onej Osterrietha-

-Reya ) czy uk³adaniu wzorów z klocków. Prawdopo-

dobnie trudnoœci te s¹ spowodowane deficytami w za-

kresie funkcji wykonawczych odpowiedzialnych za

zdolnoœci organizacji i planowania, a nie uszkodze-

niem procesów wzrokowo-przestrzennych. Niektórzy

autorzy zwracaj¹ uwagê na mo¿liwoœæ jednoczesnego

wystêpowania zaburzeñ werbalnych oraz upoœledzenia

myœlenia wzrokowo-przestrzennego i pamiêci wzroko-

Wstêp

Badanie neuropsychologiczne pe³ni istotn¹ rolê

w diagnostyce otêpieñ, gdy¿ poprzez w³aœciw¹ ocenê

wybiórczych deficytów poznawczych mo¿e przyczyniaæ

siê do wykrycia choroby w bardzo wczesnej fazie, a po-

przez ocenê wzorca zaburzeñ poznawczych pozwala

równie¿ wnioskowaæ o mo¿liwej przyczynie otêpienia.

W ocenie chorych z podejrzeniem otêpienia czo³o-

wo-skroniowego (FTD) istotn¹ rolê pe³ni¹ testy do

szczegó³owego badania funkcji p³ata czo³owego, pozwa-

laj¹ce na ocenê zdolnoœci do myœlenia abstrakcyjnego,

planowania oraz rozwi¹zywania problemów, sprawnoœci

pamiêci operacyjnej i funkcji wykonawczych, które s¹

z kolei podstaw¹ procesów zwi¹zanych z plastycznoœci¹

psychiczn¹. Procesy te pozwalaj¹ na sprawn¹ analizê sy-

tuacji i oceny znaczenia bie¿¹cych informacji, zmianê

kryteriów reakcji, gdy zachodzi taka potrzeba, s¹ tak¿e

najwa¿niejszymi funkcjami umo¿liwiaj¹cymi adaptacjê

do zmieniaj¹cych siê warunków otoczenia. U chorych

z podejrzeniem FTD konieczna jest równie¿ dok³adna

ocena uwagi, zw³aszcza takich jej cech jak przerzutnoœæ,

podzielnoœæ i selektywnoœæ.

Chorych z FTLD (ang. frontotemporal lobar degene-

ration ) mo¿na zakwalifikowaæ do jednego z trzech pod-

stawowych podtypów klinicznych, w których dominuj¹

odrêbne deficyty poznawcze: 1) FTD, 2) postêpuj¹ca

afazja z utrat¹ p³ynnoœci mowy (ang. progressive nonfluent

aphasia ) oraz 3) otêpienie semantyczne.

Otêpienie czo³owo-skroniowe

Rozpoznanie jest czêsto mo¿liwe ju¿ na podstawie

wywiadu: u chorych tych za charakterystyczne uwa¿a

siê wczeœniejsze wystêpowanie zmian charakterolo-

gicznych i emocjonalnych oraz obserwowanych zabu-

rzeñ zachowania ni¿ deficytów poznawczych (zw³asz-

cza w zakresie pamiêci), obecnoœci typowych zmian

w badaniach neuroobrazowych i specyficznych wyni-

ków testów neuropsychologicznych.

Wyniki w testach do globalnej oceny funkcji poznaw-

czych, takich jak skala inteligencji Wechslera (WAIS-R)

czy skala przesiewowa otêpienia ( Mini Mental State Exa-

mination , MMSE) s¹ zwykle we wczesnych fazach

FTD prawid³owe, pomimo widocznych zmian w za-

467

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6

Alina Borkowska, Tomasz Sobów

wej, które to dysfunkcje s¹ wynikiem niemo¿noœci ko-

ordynacji z³o¿onych procesów poznawczych [6]. Za-

burzenia funkcji wykonawczych i uwagi znajduj¹ od-

zwierciedlenie w s³abszym wykonywaniu klasycznych

testów czo³owych ( test Stroopa czy Test £¹czenia Punk-

tów ), choæ mog¹ one wypaœæ zaskakuj¹co dobrze we

wczesnych stadiach FTD. W tej fazie choroby testem

w którym zauwa¿a siê znaczne odchylenia od normy

jest Test Sortowania Kart Wisconsin (ang. Wisconsin Card

Sorting Test , WCST), którego wykonanie przekracza

mo¿liwoœci chorych z bardziej zaawansowana chorob¹.

skupianie siê chorego na trudnoœciach z mówieniem.

Mo¿e to ponadto wp³ywaæ niekorzystnie na wyniki ba-

dañ testowych oraz jest czêsto przyczyn¹ pogorszenia

codziennego funkcjonowania.

Ocena neuropsychologiczna chorych

z dysfunkcj¹ p³ata czo³owego

W pocz¹tkowej fazie FTD wa¿na jest ocena stop-

nia upoœledzenia pamiêci operacyjnej (ang. working

memory ) i funkcji wykonawczych, sprawnoœci te bo-

wiem ulegaj¹ os³abieniu najwczeœniej i w znacznym

stopniu pogarszaj¹ mo¿liwoœci wykonania innych te-

stów neuropsychologicznych; s¹ one równie¿ bezpo-

œrednio zwi¹zane z wyst¹pieniem niektórych zaburzeñ

behawioralnych, takich jak sztywnoœæ zachowañ, per-

seweracje i brak mo¿liwoœci dostosowania zachowania

do sytuacji. Ponadto pamiêæ operacyjna stanowi istot-

ny element ca³ego systemu pamiêci, co sprawia, ¿e za-

burzenia pamiêci operacyjnej maj¹ daleko id¹ce konse-

kwencje dla ca³ego systemu pamiêci. Goldman-Rakic

(2003) przedstawi³a model organizacyjny pamiêci,

w którym zasadnicz¹ rolê odgrywa pamiêæ operacyjna,

koordynuj¹ca dzia³anie ca³ego systemu [9]. Pamiêæ

operacyjna, dziêki jej funkcjonalnemu komponentowi,

jakim s¹ procesy online, umo¿liwia w³¹czanie istotnych

w danej chwili informacji, co jest niezbêdne dla wydo-

bywania informacji z pamiêci d³ugotrwa³ej, rozwi¹zy-

wania problemów, czy planowania. Jest równie¿ po-

przez to œciœle zwi¹zana z pamiêci¹ epizodyczn¹ (auto-

biograficzn¹). Mechanizm neuronalny pamiêci epizo-

dycznej wymaga wspó³dzia³ania oœrodków korowych

(g³ównie kory przedczo³owej) oraz hipokampa [9,10].

Korzystne jest wiêc przeprowadzenie u chorych

z podejrzeniem FTD badania testem WCST, którego

wykonanie polega na sortowaniu kart wzglêdem kart

wzorcowych, zgodnie z przyjêtym przez komputer

kryterium. Osobie badanej prezentuje siê cztery karty

wzorcowe, na których znajduje siê jeden czerwony

trójk¹t, dwie zielone gwiazdki, trzy ¿ó³te krzy¿e oraz

cztery niebieskie ko³a. Nastêpnie u do³u ekranu poja-

wiaj¹ siê karty (maksymalnie 128 kart), które badany

musi roz³o¿yæ wg trzech mo¿liwych kryteriów: koloru,

kszta³tu lub liczby elementów. Rozk³adania kart osoba

badana dokonuje poprzez dotkniêcie na monitorze

komputera w³aœciwej karty wzorcowej za pomoc¹ pió-

ra œwietlnego. Komputer informuje badanego czy do-

brze, czy te¿ Ÿle u³o¿y³ dan¹ kartê. Zadanie to wymaga

utrzymania w pamiêci bezpoœredniej informacji na te-

Otêpienie semantyczne

W otêpieniu semantycznym najwczeœniej wystê-

puj¹cym deficytem s¹ semantyczne zaburzenia jêzy-

ka, prowadz¹ce do afazji z zachowan¹ p³ynnoœci¹ mo-

wy (tzw. pustej mowy ). Chorzy maj¹ trudnoœci nie tyl-

ko z rozumieniem znaczenia s³ów i ich prawid³owym

u¿ywaniem, ale tak¿e b³êdnie przypisuj¹ nazwy real-

nym obiektom lub ich obrazom. Jest to spowodowa-

ne rozdzieleniem znaczeñ s³ów od obiektów i zjawisk

opisywanych przez s³owa. Zachowana poprawna

p³ynnoœæ mowy powoduje, ¿e wypowiedzi chorych,

w których w³¹czane s¹ przypadkowe s³owa, sprawiaj¹

wra¿enie wypowiedzi bezsensownych okreœlanych

mianem mowy pustej . We wczesnych etapach choroby

typowy jest natomiast brak istotnych zaburzeñ pa-

miêci, praksji czy procesów wzrokowo-przestrzen-

nych. Inne zaburzenia jêzyka takie jak parafazje,

a tak¿e zaburzenia percepcji wzrokowej bez innych

zaburzeñ wzrokowo-przestrzennych (wyra¿aj¹ce siê

np. w nierozpoznawaniu znanych twarzy) wystêpuj¹

w póŸniejszych stadiach choroby [7,8]. Krytycyzm

jest zwykle zachowany.

Pierwotna postêpuj¹ca afazja

(postêpuj¹ca afazja

z utrat¹ p³ynnoœci mowy)

Zaburzenia p³ynnoœci mowy i parafazje fonemicz-

ne s¹ wczesnymi objawami tego podtypu FTLD. Inne

ni¿ jêzykowe zaburzenia poznawcze (dotycz¹ce licze-

nia lub praksji) spotyka siê rzadko i mog¹ byæ one

przejœciowe. Prawdopodobieñstwo prawid³owego roz-

poznania przy¿yciowego tego zespo³u jest wiêksze, gdy

izolowany deficyt w zakresie funkcji jêzykowych

utrzymuje siê d³u¿ej ni¿ 2 lata. Krytycyzm jest zwykle

zachowany, co mo¿e powodowaæ nawet nadmierne

468

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6

Diagnostyka neuropsychologiczna otêpienia czo³owo-skroniowego

mat aktualnie przyjêtego kryterium, potencjalnie mo¿-

liwych wyborów oraz wykonania planu rozwi¹zania za-

dania. W przypadku poprawnego rozpoznania kryte-

rium reakcji osobie badanej pozwala siê na poprawne

u³o¿enie kilku kart, po czym nastêpuje zmiana zasady

rozk³adania kart, bez uprzedniej informacji. Po u³o¿e-

niu wszystkich 6 kategorii lub wykorzystaniu wszyst-

kich 128 kart nastêpuje zakoñczenie badania. Zadanie

nie mo¿e byæ poprawnie wykonane, jeœli badany nie

potrafi oceniæ znaczenia nowych informacji, czy wyci¹-

gaæ wniosków z reakcji b³êdnych. Podobnie tendencja

do perseweracji uniemo¿liwia zmianê zasady reagowa-

nia, nawet, gdy osoba badana widzi tak¹ potrzebê.

Brak mo¿liwoœci oceny informacji bie¿¹cych oraz ich

usystematyzowania wp³ywa z kolei na zdolnoœæ do za-

planowania kolejnych reakcji w tym teœcie.

Osoby z wczesnym etapem FTD prezentuj¹ ju¿

powa¿ne zaburzenia funkcji wykonawczych.

W WCST najczêœciej obserwuje siê u nich znaczne

podwy¿szenie liczby b³êdów perseweracyjnych, a tak¿e

nieperseweracyjnych (wynikaj¹cych z zaburzeñ uwagi

i podatnoœci chorego na dystrakcjê), zmniejszenie licz-

by poprawnie u³o¿onych kategorii (rzadko chorzy

uk³adaj¹ wiêcej ni¿ 2–3 kategorie). Stwierdza siê rów-

nie¿ znacznie obni¿ony wskaŸnik odpowiedzi zgod-

nych z koncepcj¹ logiczn¹ (w granicach 20% przy nor-

mie powy¿ej 75%), natomiast wskaŸnik uczenia jest

z regu³y niemo¿liwy do oznaczenia. Wskazuje to na

uszkodzenie funkcji grzbietowo-bocznych czêœci p³ata

czo³owego powoduj¹ce ciê¿kie zaburzenia funkcji wy-

konawczych. W bardziej zaawansowanych stadiach

choroby wykonanie WCST nie jest ju¿ mo¿liwe.

We wczesnej fazie choroby mo¿na równie¿ prze-

prowadziæ badanie wzrokowej pamiêci operacyjnej te-

stem N-back . Test polega na szybkiej prezentacji bodŸ-

ców wzrokowych (liter, cyfr), po czym osoba badana

musi rozpoznaæ, czy widzia³a dany sygna³ w poprzedniej

kolejce (2-back) lub trzy kolejki przedtem (3-back).

Chorzy z wczesnym otêpieniem maj¹ powa¿ne trudno-

œci w rozpoznaniu bodŸców w wersji 2-back, natomiast

wersja 3-back jest niewykonalna. Chorzy z bardziej

nasilonymi zmianami w zakresie struktur podkoro-

wych nie s¹ zdolni do wykonania testu z uwagi na sil-

ne spowolnienie reakcji, a tak¿e zaburzenia uwagi.

Czêsto podczas prezentacji bodŸców okazuje siê, ¿e

chory ¿adnych bodŸców nie zauwa¿y³.

Kolejnym testem wymagaj¹cym sprawnej pamiêci

operacyjnej i funkcji wykonawczych jest Test £¹czenia

Punktów . S³u¿y on do oceny szybkoœci psychomoto-

rycznej (czêœæ A: jak najszybsze po³¹czenie lini¹ ci¹g³¹

punktów oznaczonych cyframi od 1 do 25, w kolejno-

œci numerycznej) i do oceny wzrokowo-przestrzennej

pamiêci operacyjnej (czêœæ B jak najszybsze po³¹czenie

lini¹ ci¹g³¹ naprzemiennie cyfry z kolejnymi literami al-

fabetu, w porz¹dku 1-A-2-B-3-C-4-D itd.). Rozwi¹za-

niem testu jest czas mierzony w sekundach, uzyskany

przez osobê badan¹ w fazie A, czas uzyskany w fazie B

oraz ró¿nica czasów B-A. Chorzy z FTD nie s¹ w sta-

nie poprawnie wykonaæ czêœci B testu, ze wzglêdu na

niemo¿noœæ przemiennego wprowadzania i stosowania

kryterium. Chorzy z wiêkszym stopniem uszkodzenia

oœrodków podkorowych maj¹ wyraŸne trudnoœci ju¿

w pierwszej czêœci testu, w której uzyskuj¹ czasy znacz-

nie przekraczaj¹ce normy (powy¿ej 3 min przy nor-

mach wykonania dla osób starszych 45–60 sekund).

Test Stroopa ( Stroop Color Word Interference Test ) s³u¿y

badaniu werbalnej pamiêci operacyjnej. Sk³ada siê on

z dwóch czêœci: RCNb ( reading color names in black )

i NCWd ( naming color of word-different ). W fazie pierw-

szej zadaniem osoby badanej jest jak najszybsze przeczy-

tanie 10 rzêdów po 5 s³ów oznaczaj¹cych nazwy kolorów

napisanych czarnym drukiem na bia³ej kartce. W dru-

giej czêœci osoba badana musi, najszybciej jak potrafi, na-

zwaæ kolory druku poszczególnych s³ów, przy czym ko-

lor druku s³owa nie pokrywa siê z kolorem, którego jest

desygnatem. Wytwarza siê tu specyficzn¹ sytuacjê prowo-

kacji perseweracji , jak¹ jest wyuczenie jednego kryterium

dzia³ania i koniecznoœæ przestawienia siê na inne, pod-

czas gdy poprzednie kryterium nadal jest przypominane.

Rozwi¹zaniem testu jest czas uzyskany w fazie pierwszej

i fazie drugiej oraz liczba b³êdów perseweracyjnych w fa-

zie drugiej testu. Chorzy z FTD z regu³y nie maj¹ pro-

blemów z przeczytaniem nazw kolorów w pierwszej czê-

œci testu. W zale¿noœci jednak od profilu zmian, wyko-

nuj¹ to zadanie w ró¿nym czasie. Chorzy z zaburzenia-

mi zachowania o typie odhamowania wykonuj¹ test szyb-

ko i mniej dok³adnie (np. skracaj¹ s³owa, czytaj¹ jednym

ci¹giem nie robi¹c przerw, czasami w jednej intonacji).

Druga czêœæ testu jest najczêœciej wykonana szybko i nie-

poprawnie, najczêœciej jest to czytanie nazw, a nie nazy-

wanie kolorów, a próby korekty przez badaj¹cego nie

przynosz¹ efektów. Osoby ze znacznymi zmianami pod-

korowymi wykonuj¹ zadanie RCNb poprawnie, choæ

wolno, natomiast maj¹ trudnoœci z wykonaniem drugiej

czêœci testu, gdzie nie mog¹ przestawiæ siê na now¹ zasa-

dê reakcji. Widoczne s¹ u nich próby kontroli wykona-

nia zadania, a korekta osoby badaj¹cej (przypomnienie,

i¿ chory ma nazywaæ kolory druku s³ów) poprawia wyni-

ki. Natomiast chorzy z postêpuj¹c¹ afazj¹ z utrat¹ p³yn-

noœci mowy obie czêœci testu wykonuj¹ niepoprawnie,

469

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6

Alina Borkowska, Tomasz Sobów

przy czym lepiej sobie radz¹ z czêœci¹ pierwsz¹. W wy-

konaniu drugiej czêœci testu, obok typowych dla wszyst-

kich chorych b³êdów polegaj¹cych na czytaniu nazw,

a nie nazywaniu koloru druku s³ów, chorzy ci maj¹ k³o-

pot z w³aœciwym nazwaniem koloru, staraj¹ siê go opisaæ,

pojawiaj¹ siê intruzje s³owne.

Inne metody stosowane do oceny funkcji czo³owych

to Test Wie¿e Londyñskie (ang. Towers of London ), czy

prosty test powtarzania cyfr wspak (lub literowania s³o-

wa wspak), wymagaj¹cy utrzymania w pamiêci opera-

cyjnej ci¹gu cyfr oraz dokonania na nich operacji umy-

s³owych anga¿uj¹cych funkcje wykonawcze. Do bada-

nia funkcji czo³owych mo¿na te¿ u¿yæ testów naœlado-

wania ci¹gów ruchów. Wymaga to od osoby badanej za-

pamiêtania kolejnych ruchów, nastêpnie skonstruowa-

nie tzw. wyobra¿eniowego planu wykonania zadania

i w kolejnej fazie zastosowania planu wyobra¿eniowego

w realnej sytuacji. Takie zadania mo¿liwe s¹ do wyko-

nania dziêki sprawnym funkcjom wykonawczym.

W badaniu funkcji czo³owych u¿ywa siê równie¿ te-

stów badaj¹cych rozumienie norm spo³ecznych. Przy

uszkodzeniach grzbietowo-bocznych czêœci p³ata czo³o-

wego typowe jest nierozumienie norm, natomiast przy

uszkodzeniach brzuszno-przyœrodkowych czêœci p³ata

czo³owego obserwuje siê poprawne rozumienie norm

spo³ecznych, pozostaj¹ce jednak¿e w sprzecznoœci z ob-

serwowanymi asocjalnymi zachowaniami chorych.

jedynczy, z czasem reakcji w zadaniu z dwoma bodŸca-

mi oraz analizuj¹c liczbê reakcji nieprawid³owych mo¿-

na oceniæ zarówno selektywnoœæ uwagi, jak te¿ wra¿li-

woœæ na dystraktory. Podatnoœæ na dystrakcjê mo¿na te¿

sprawdziæ porównuj¹c wykonanie jakiejkolwiek prostej

czynnoœci (np. czytania, liczenia) w sytuacji bez

i z wprowadzeniem bodŸców zak³ócaj¹cych.

Wiêkszoœæ chorych z FTD wykonuje testy uwagi

nieprawid³owo, w szczególnoœci stwierdza siê os³abienie

reakcji na bodŸce eksperymentalne i trudnoœci w ró¿ni-

cowaniu bodŸców. Zaburzeniu ulegaj¹ równie¿ czasy re-

akcji, które w przypadkach zespo³u z apati¹ s¹ kilka-

krotnie wyd³u¿one, a czasami chorzy ci nie s¹ w stanie

zauwa¿yæ prezentowanego bodŸca, dlatego obserwuje

siê u nich znaczny procent nierozpoznanych bodŸców.

Zaburzenia pamiêci

Uszkodzenie œrodkowej czêœci p³ata skroniowego

wi¹¿e siê z wyst¹pieniem zaburzeñ pamiêci deklara-

tywnej. W afazji semantycznej zaburzenia funkcji wer-

balnych oraz zaburzenia pamiêci semantycznej s¹ pod-

stawowym objawem chorobowym, natomiast w FTD

s¹ one s³abiej wyra¿one. Wraz z rozwojem choroby po-

jawiaj¹ siê najpierw zaburzenia pamiêci operacyjnej

(zwi¹zane z uszkodzeniem czo³owym), nastêpnie za-

burzenia pamiêci deklaratywnej, zarówno semantycz-

nej, jak te¿ epizodycznej. U czêœci chorych ze znacz-

nie upoœledzon¹ pamiêci¹ operacyjn¹, zaburzenia pa-

miêci epizodycznej mog¹ byæ silniej wyra¿one.

Do badania procesów pamiêci stosuje siê ró¿ne te-

sty oceniaj¹ce pamiêæ deklaratywn¹ (epizodyczn¹ i se-

mantyczn¹), testy oceniaj¹ce pamiêæ niedeklaratywn¹

(proceduraln¹, konceptualn¹ i percepcyjn¹), stosuj¹c

zarówno próby werbalne (pamiêæ s³ów, cyfr), jak i nie-

werbalne (pamiêæ wzrokowa figur, przestrzeni, topo-

grafii, czy pamiêæ s³uchowa dŸwiêków, rytmów, muzy-

ki). Bada siê procesy zapamiêtywania, zakres (pojem-

noœæ) pamiêci, odtwarzanie bezpoœrednie i odroczone.

Istotne jest równie¿ badanie wp³ywu bodŸców zak³óca-

j¹cych uwagê (dystraktorów) na sprawnoœæ poszcze-

gólnych rodzajów pamiêci.

Testem czêsto stosowanym do oceny dysfunkcji pa-

miêci deklaratywnej (werbalnej) jest Test 15 S³ów Reya

(ang. Auditory Verbal Learning Test ). Osobie badanej pre-

zentuje siê listê 15 s³ów (lista A), których uczy siê ona

w trakcie piêciu oddzielnych prób. Badaj¹cy czyta s³owa

z listy, po czym osoba badana jest proszona o powtórze-

nie wszystkich s³ów, które zapamiêta³a w ka¿dej próbie

Zaburzenia uwagi

Rekomendowanym testem do badania procesów

uwagi jest Test Ci¹g³ego Wykonywania (ang. Continuous

Performance Test , CPT), szczególnie jego wersja kompu-

terowa A-X. S³u¿y on do badania ci¹g³oœci i selektywno-

œci uwagi oraz czujnoœci. Ocenia siê tu zdolnoœci osoby

badanej do reakcji na istotne bodŸce eksperymentalne

lub na sekwencjê takich bodŸców i jednoczesn¹ umiejêt-

noœæ ignorowania bodŸców uprzednio okreœlonych jako

nieistotne. BodŸcami mog¹ byæ pojedyncze okreœlone

bodŸce (np. litera A), sekwencja bodŸców (np. cyfry od

3 do 7) lub ten sam bodziec pojawiaj¹cy siê dwukrotnie

po sobie w bie¿¹cej sekwencji [11]. Procesy uwagi mo¿-

na równie¿ oceniaæ w prostych próbach, np. prezentuj¹c

pojedyncze bodŸce wzrokowe (lub s³uchowe) z pomia-

rem czasu reakcji chorego. Zdolnoœæ ró¿nicowania

bodŸców istotnych od nieistotnych, czyli selektywnoœæ

uwagi mo¿na mierzyæ wprowadzaj¹c dwa bodŸce, z któ-

rych jeden musi byæ ignorowany przez osobê badan¹.

Na podstawie porównania czasu reakcji na bodziec po-

470

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 6

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: