......................................, ............................
(miejscowość) (data)
ZARZĄDZENIE
o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, innego *)
z dnia ..................................................................., godz. ..........................................,
w którym zostali poszkodowani:
1) .......................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................
Powołuję z dniem .............................................................. zespół powypadkowy w składzie:
1) Imię i nazwisko ......................................................................................................................
funkcja ...................................................................................................................................
2) Imię i nazwisko ......................................................................................................................
...................................................................................
(data i podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
..........................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić.
1
ludwik72