SR_24_2010.pdf

(22 KB) Pobierz
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/strict.dtd">
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . .
miejscowoϾ
adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kod poczta
KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
w
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WNIOSEK
o zasiłek macierzyñski z tytułu urodzenia dziecka oraz przyjêcia dziecka
w wieku do jednego roku na wychowanie
I.
1.
Proszê o przyznanie i wypłatê jednorazowego zasiłku macierzyñskiego z tytułu urodzenia*, przyjêcia na wychowanie*
w dniu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) dziecka
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
2) dziecka
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
3) dziecka
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
2.
Oœwiadczenie wnioskodawcy:
a) jestem rolnikiem*, domownikiem*, nie podlegam*, podlegam* ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyñskiemu z
mocy ustawy*, na wniosek* w pełnym*, ograniczonym* zakresie od dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) z tytułu urodzenia*, przyjêcia na wychowanie* ww. dziecka nie* został pobrany zasiłek macierzyñski z innego tytułu.
3. Do wniosku zał¹czam:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
szt. zał¹czników.
1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prawidłowoœæ podanych wy¿ej przeze mnie danych stwierdzam własnorêcznym podpisem.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreœliæ
KRUS SR-24
866440739.001.png 866440739.002.png 866440739.003.png
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
piecz¹tka Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data wpływu wniosku do organu rentowego
POŒWIADCZENIE
1. Poœwiadcza siê, ¿e wnioskodawca Pan(i)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
nie podlega*, podlega* ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyñskiemu jako rolnik*, domownik* z mocy ustawy*, na
wniosek*, w pełnym*, ograniczonym* zakresie od dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dokładna data zgłoszenia ubezpieczenia)
2. Mał¿onek wnioskodawcy Pan(i)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiê i nazwisko
nie podlega*, podlega* ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyñskiemu z mocy ustawy*, na wniosek, w pełnym*,
ograniczonym zakresie od dnia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dokładna data zgłoszenia do ubezpieczenia)
3. Zaległoœæ w opłacaniu składek za okres od
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wynosi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zł.
4. Datê urodzenia dziecka potwierdza siê na podstawie dokumentu
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . przedstawionego do wgl¹du przez wnioskodawcê.
(nazwa, numer)
5. Inne uwagi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
piecz¹tka – podpis
* niepotrzebne skreœliæ
KRUS SR-24, Warszawa, zam. nr 13/10

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin