.........................................

  (pieczęć zakładu pracy)                                           ........................................,      .............................

                                                                                      (miejscowość)                              (data)

PROTOKÓŁ

sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego .......................................................

   (typ wózka)

Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez Pana ......................................................................................................... posiadającego ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ................................... ................................................... z dnia .................................................. wydanego przez ................................................................................ komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej wymieniony wykazał znajomość:

·         zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrzzakładowych,

·         terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

·         rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości fizycznych i chemicznych,

·         zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych
w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

·         przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym .....................................................................................

Nr zezwolenia .................................... z dnia .................................. r.

.................................                    ....................................                     ........................................        (egzaminowany)                              (służba BHP, ppoż.)                                   (kierownik/dyrektor)