............................. dnia .....................
......................................
pieczątka firmy
( proszę wybrać właściwy adres )
Nr rej. ....................................
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu
ul. Zielonego Dębu 22
51-621 Wrocław
oddział w Jeleniej Górze
ul. Wincentego Pola 8a
58-500 Jelenia Góra
Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Legnicy
ul. Lotnicza 15
59-220 Legnica
Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Wałbrzychu
pl. Generała Andersa 136
58-304 Wałbrzych
Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Kłodzku
pl. B.Chrobrego 20b
57-300 Kłodzko
Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr _ _ / _ _ _ _ _ / K _ _ _ / Nk _ _ / _ _ _ _ z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
decyzja nr ......... o treści ........................................................................................................ z powodu ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. .
..............................
pieczątka i podpis
dkozikowski