Aneta Ciechanowska, grupa 12
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: Eugeniusz Wardyn
Data urodzenia: 20. 08. 1939
Miejsce zamieszkania: Gdańsk – Lipce, Trakt Świętego Wojciecha 331a
Pacjent, lat 66 został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii dnia 4. 05. 2005 ze skierowania z Przychodni Płucnej w Gdańsku z powodu nasilającej się duszności i obrzęków kończyn dolnych mimo stosowania leczenia ambulatoryjnego. Powodem skierowania był także wynik spirometrii świadczący o znaczenie obniżonej wydolności układu oddechowego.
Pacjent leczy się ambulatoryjnie w Przychodni Płucnej od dwóch lat po tym, jak wykonał spirometrię w ramach badań profilaktycznych.
Pacjent uskarża się na duszność okresowo spoczynkową i zawsze wysiłkową, ponadto na bóle łydek nasilające się po przejściu około 200 – 300m o charakterze chromania przestankowego; duszność utrudnia pacjentowi wykonanie wdechu; chory musi przystanąć i nabrać powietrza. Pacjent podaje, że od dwóch lat ma obrzęki kończyn dolnych okolicy kostek, ostatnio obrzęki występują nawet po nocy. Pacjent uskarża się na trudności ze snem, często budzi się w nocy z napadami duszności i kołataniem serca, akcja serca bywa niekiedy przyspieszona. Po przyjęciu pozycji orthopnoe, objawy się zmniejszają. Obecnie w szpitalu w/w objawy ustępują po podaniu tlenu.
Hospitalizacje i przebyte choroby:
Pacjent podaje, że miał cztery zawały. Pierwszy był w 1980, drugi w 1986, trzeci w 1987,a ostatni w 1988. Wszystkie incydenty sercowe przebiegały podobnie z następującymi objawami – ból narastający od jamy brzusznej do klatki piersiowej – tu był najsilniejszy, o charakterze rozrywającym, piekącym, trwającym kilka godzin, nieznacznie ustępującym po Nitroglicerynie, promieniującym do żuchwy i kończyny górnej, a także duszność i utrudniony oddech. Wszystkie zawały miały miejsce w domu; pacjent pamięta, że pierwszy był przy przeprowadzce – tego samego dnia był silny ból; za każdym razem pacjent przez Pogotowie Ratunkowe trafiał do szpitala. Przebywał tam mniej więcej od 3 do 5 tygodni. Pacjent podaje, że po jednym z zawałów wystąpił niedowład połowiczy lewostronny, miało to miejsce w szpitalu, po około 10 dniach wraz z leczeniem cofnął się.
W 1995 u chorego wykonano zabieg operacyjny by – pass tętnic wieńcowych.
W grudniu 2004 pacjentowi wszczepiono stymulator serca. Od tego czasu czuje się lepiej.
W 2004r. pacjent uskarżał się na zawroty głowy i chwilową utratę przytomności, dlatego wykonano mu badanie sonografię dopplerowską tętnic szyjnych, które wykazało znaczny ubytek drożności tętnic szyjnych – prawa – 90%, lewa – 60%. W lutym 2005 został wykonany zabieg operacyjny – udrożnienie prawej tętnicy szyjnej. Nie podjęto jeszcze decyzji co do dalszego leczenia lewej tętnicy szyjnej.
Przed 20 latami temu lekarz zakładowy rozpoznał u pacjenta nadciśnienie tętnicze. Najwyższe ciśnienie pacjenta to 260/180 – było to podczas drugiego zawału. Od czasu rozpoznania nadciśnienia pacjent przyjmuje leki obniżające ciśnienie krwi, ponadto kontroluje je w domu, mierząc przynajmniej dwa razy dziennie. Z reguły jest w okolicach 140/90.
Chory podaje, że 15 lat temu stwierdzono u niego powiększenie tarczycy, pacjent nie miał związanych z tym objawów, przyjmował leki, ale nie pamięta jakie, później nie było dalszej kontroli w tym kierunku.
Od mniej więcej 10 lat pacjent jest pod kontrolą urologa; zgłosił się z powodu trudności przy oddawaniu moczu. Stwierdzono powiększenie gruczołu krokowego. Obecnie nie ma bólu przy oddawaniu moczu, pacjent wstaje w nocy do toalety.
Waga ciała mniej więcej jest taka sama od dłuższego czasu. Pacjent nie zgłasza stanów podgorączkowych i omdleń. Chory nie podaje dolegliwości ze strony innych układów: skóra, oczy, uszy, układ trawienny, moczowy, nerwowy.
Wywiad w kierunku żółtaczki, cukrzycy, chorób przewodu pokarmowego jest negatywny. Pacjent podaje, że cholesterol jest w normie.
Pacjent pracował w Zakładach Stoczniowych przez 27 lat; nie był narażony na czynniki szkodliwe; od 10 lat nie pracuje, jest na rencie z przyczyn kardiologicznych.
Papierosy – nigdy nie palił
Alkohol – wcześniej okazyjnie, teraz w ogóle nie pije
Uczulenia – pacjent nie podaje
Wywiad rodzinny:
Pacjent mieszka z żoną, ma dwóch synów w wieku 42 i 40 lat – zdrowi.
Matka – chorowała „na serce”, pacjent nie wiąże z tym bezpośrednio przyczyny jej śmierci.
Ojciec – zmarł z powodu udaru mózgu.
Brat – zmarł w wieku 62 lat w powodu udaru mózgu.
W rodzinie nie występowały choroby nowotworowe.
Leki, które pacjent przyjmuje (te, które pamięta):
Enarenal 10mg
Omic
Severent Dysk
Furosemid
Effox
Kalipoz
Badanie przedmiotowe:
Chory sprawia dość dobre wrażenie ogólne, jest przytomny, chodzący, przyjmuje dowolne ułożenie ciała, kontakt słowny jest łatwy.
Budowa ciała – prawidłowa
Skóra: różowa, na twarzy zaczerwieniona, widoczne teleangiektazje na twarzy, stwierdza się żylaki na kończynach dolnych
blizny - po prawej stronie na szyi (po udrożnieniu prawej tętnicy szyjnej), wzdłuż mostka, na wysokości drugiego lewego międzyżebrza – stymulator serca, na wewnętrznych stronach obu podudzi długości około 20cm
ucieplenie – skóra ciepła z wyjątkiem palców obu stóp, gdzie jest zimna
obrzęki – stwierdza się na obu podudziach, w okolicy kostek, lewa stopa bardziej opuchnięta niż prawa
elastyczność skóry prawidłowa, sprężystość obniżona
tkanka podskórna – dobrze rozwinięta
węzły chłonne: podżuchwowe, karkowe, przyuszne, nad – i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe - niemacalne, nie powiększone.
W prawej pachwinie wyczuwa się twór okrągły, wielkości 1cm, skóra nad nim jest nie zmieniona, nie jest związany ze skórą, nie bolesny, nie tętni, pacjent podaje, że pojawił się po pobraniu krwi.
Głowa i szyja:
Czaszka- średnio miarowa, nie bolesna na opuk, punkty nerwu V są niewrażliwe na ucisk po obu stronach.
Oczy – prawidłowo osadzone, ruchome prawidłowo
Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga są ujemne
Spojówki – lekko zaczerwienione, twardówki – białe, źrenice – równe, okrągłe, prawidłowo reagujące na światło. Pacjent nosi okulary do bliży.
Nos – symetryczny, drożny, nie stwierdza się wydzieliny.
Uszy – zewnętrznie bez zmian, wyrostek sutkowy i skrawek są nie bolesne na ucisk
Jama ustna:
Śluzówki – wilgotne, różowe, bez nalotów, bez wykwitów
Język – nie obłożony nalotem, prawidłowo ruchomy, wilgotny
Migdałki – nie powiększone, czyste, bez nalotu
Zęby – własne, uporządkowane, leczone
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo
Tarczyca – nie powiększona, symetryczna, szmer naczyniowy – nieobecny
Klatka piersiowa:
Symetryczna, o prawidłowej ruchomości
Tor oddechowy – brzuszny
liczba oddechów 25/min
odgłos opukowy – jawny
granice dolne płuc – lewe: IV, VIII, X, X
prawe: VI, VI, VIII, X, X
osłuchowo – szmer pęcherzykowy osłabiony, nie słyszałam trzeszczeń, świstów i furczeń
drżenie głosowe – obecne
Okolica serca: uderzenie koniuszkowe – widoczne, unoszące, rozlane, wyczuwalne w V międzyżebrzu, w kierunku linii pachowej przedniej
Granice serca – prawa – 0,5cm od prawego brzegu mostka, górna – III międzyżebrze, lewa – 2cm na zewnątrz od linii środkowo - obojczykowej
akcja serca – osłuchowo miarowa,
tony – prawidłowo akcentowane, ściszone, szmery – nie stwierdza się
tętno – na tętnicach obwodowych zgodne z akcją serca, nie wyczuwalne na obu tętnicach grzbietowych stóp, obecne na tętnicy podkolanowej i udowej
Tętno: 72/min, ciśnienie 140/80
Układ żylny – widoczne tętnienie żył szyjnych
Jama brzuszna:
Brzuch – symetryczny, wysklepiony powyżej klatki piersiowej, pępek uwypuklony
Objawy otrzewnowe – nie stwierdza się, objaw Goldflama obustronnie ujemny, Chełmońskiego – ujemny, w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się cech wodobrzusza
Perystaltyka – prawidłowa, słyszalna
Wątroba – macalna, powiększona na 4 palce poniżej łuku żebrowego, gładka, miękka, niebolesna, brzeg wątroby – obły, miękki
Śledziona – niemacalna,
Pierścienie przepuklinowe - widoczna przepuklina pępkowa i kresy białej – przy zgięciu głowy przez pacjenta; pozostałe pierścienie przepuklinowe wolne
Badania per rectum nie wykonano.
Układ mięśniowy – prawidłowy – odpowiedni do wieku.
Układ kostno – stawowy – zewnętrznie bez zmian.
Objawy oponowe ujemne.
Rozpoznanie wstępne: niewydolność serca w przebiegu choroby niedokrwiennej serca
nadciśnienie tętnicze
uogólniona miażdżyca tętnic kończyn dolnych, tętnic wieńcowych i
tętnic szyjnych
stan po czterech zawałach mięśnia sercowego
stan po wszczepieniu stymulatora serca
stan po operacyjnym udrożnieniu prawej tętnicy szyjnej
Proponowane badania:
- gazometria => sprawdzenie wysycenia krwi tlenem;
- morfologia krwi z rozmazem;
- CRP – białko ostrej fazy => choroby zapalne (zapalno – infekcyjna etiologia miażdżycy);
- badanie ogólne moczu – białko => funkcje nerek przy obecnej niewydolności serca; nefropatia nadciśnieniowa;
- elektrolity – K i Na, mocznik, kreatynina => sprawdzenie funkcji nerek;
- RTG klatki piersiowej => wykluczenie istnienia duszności pochodzenia płucnego, czy są cechy niewydolności oddechowej;
- EKG => sprawdzenie rytmu serca, porównanie z poprzednimi wynikami;
- ECHO serca => upośledzenie ruchomości ściany serca, przerost ściany serca;
- spirometria => określenie wydolności oddechowej;
- lipidogram, fibrynogen, homocysteina => potwierdzenie czynników ryzyka miażdżycy;
- Hormony tarczycy => kontrola wcześniejszego powiększenia tarczycy;
- USG jamy brzusznej => diagnostyka powiększonej wątroby, narządów jamy brzusznej;
- Badanie dna oka => powikłanie nadciśnienia tętniczego.
pati2908