Załącznik nr 1
……………………………. …. .……… …………………………
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie) (miejscowość data)
ORZECZENIE LEKARSKIE ………/………
( numer / rok )
Na podstawie art. 73 ust. 10 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112 z późn. zm.) w wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stwierdzam, że Pan/Pani........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
urodzony(a):………………………………………………….………………………………….
Nr PESEL*)……………………..…zamieszkała(y):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ze względu na stan zdrowia wymaga/nie wymaga**) udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia
od ............................................................................ do …………………………………………
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
........................................................ .............................................................................
(data wystawienia orzeczenia) (pieczęć i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)
*) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości
**) Niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybie określonym w § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2005 r. w sprawie orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia (Dz. U. Nr 233, poz. 1991).
przedszkolanki.com